Acest site foloseste Cookie-uri, conform noului Regulament de Protectie a Datelor (GDPR), pentru a va asigura cea mai buna experienta online. In esenta, Cookie-urile ne ajuta sa imbunatatim continutul de pe site, oferindu-va dvs., cititorul, o experienta online personalizata si mult mai rapida. Ele sunt folosite doar de site-ul nostru si partenerii nostri de incredere. Click AICI pentru detalii despre politica de Cookie-uri.
Acest site foloseste Cookie-uri, conform noului Regulament de Protectie a Datelor (GDPR), pentru a va asigura cea mai buna experienta online. In esenta, Cookie-urile ne ajuta sa imbunatatim continutul de pe site, oferindu-va dvs., cititorul, o experienta online personalizata si mult mai rapida. Ele sunt folosite doar de site-ul nostru si partenerii nostri de incredere. Click AICI pentru detalii despre politica de Cookie-uri. Sunt de acord cu politica de cookie
 PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate
Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016  de servicii de sănătate    Twitter Facebook
Cautare document

 PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 988 bis din 8 decembrie 2016

──────────
    Aprobate prin Ordinul nr. 1376/2016, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 988 din 8 decembrie 2016.
──────────


    I. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Est
     ABREVIERI

      BC - Judeţul Bacău
      BT - Judeţul Botoşani
      CMI - Cabinet Medical Individual
      CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
      CNSISP - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
      ORL - Oto-rino-laringologie
      UE - Uniunea Europeană
      MF - Medic de familie
      PIB - Produs intern brut
      MG - Medic generalist
      IS - Iaşi
      ISP - Plan Strategic Instituţional
      ÎTL - Îngrijire pe termen lung
      MS - Ministerul Sănătăţii
      INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
      SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                  în Domeniul Sanitar - Bucureşti
      NT - Judeţul Neamţ
      OCDE - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
      AMP - Asistenţă medicală primară
      PRSS - Plan regional privind serviciile de sănătate
      RSM - Rata standardizată a mortalităţii
      SV - Judeţul Suceava
      VS - Judeţul Vaslui
      OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).



    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale cât şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ │ │ │ │Centrul │
│Regiune de │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel │
│dezvoltare │(kmp) │judeţe │(2011) │mai populat│
│ │ │ │ │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest │34.159 │6 │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│ │ │ │ │(411.379) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru │34.082 │6 │2.360.805 │Braşov │
│ │ │ │ │(369.896) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est │36.85 │6 │3.302.217 │Iaşi │
│ │ │ │ │(382.484) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est │35.762 │6 │2.545.923 │Constanţa │
│ │ │ │ │(425.916) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia │34.489 │7 │3.136.446 │Ploieşti │
│ │ │ │ │(276.279) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│ │1 + │2.272.163 │Bucureşti │
│ │1.811 │Bucureşti│ │(2.272.163)│
│ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest │29.212 │5 │2.075.642 │Craiova │
│Oltenia │ │ │ │(356.544) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest │32.028 │4 │1.828.313 │Timişoara │
│ │ │ │ │(384.809) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │238.391 │41 + │20.121.641│ │
│ │ │Bucureşti│ │ │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘



    2.2. INDICATORI DEMOGRAFICI
     Ca urmare a dezechilibrului între rata natalităţii, mortalitate şi migraţia externă, populaţia României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) şi a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecţii demografice, această tendinţă de scădere va continua şi în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor '90, România a avut o rată negativă de creştere a populaţiei (Figura 1).
     Tabelul 2: Proiecţii privind populaţia

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ │1990 │1995 │2000 │2005 │2010 │2015 │2020 │2025 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(mii) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14 │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+ │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────


    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
     Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.


    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────


    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

     Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.


    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi).
     Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────


    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

┌──────────────────┬───────────────────┐
│ │Domeniul strategic │
│ │2: servicii │
│ │medicale - Un │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea │medicale bazate pe │
│publică - │comunitate pentru │
│Îmbunătăţirea │grupurile │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; - │
│a copilului; - │Creşterea │
│Combaterea poverii│eficienţei şi │
│duble a bolii în │diversificarea │
│rândul populaţiei │serviciilor de │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al │primară; - │
│epidemiilor şi │Consolidarea │
│supravegherea │calităţii şi a │
│bolilor │eficienţei │
│transmisibile, cu │serviciilor │
│accent pe bolile │furnizate în │
│transmisibile cu │unităţile │
│cea mai mare │ambulatorii │
│povară în România;│specializate; - │
│- Reducerea │Creşterea gradului │
│poverii bolilor │de siguranţă în │
│transmisibile ce │rândul populaţiei │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea │
│inclusiv prin │sistemului de │
│intervenţii │urgenţă integrat şi│
│privind │asigurarea │
│patologiile │accesului egal la │
│cronice neglijate │serviciile de │
│în timp (cancer, │îngrijire medicală │
│boli │de urgenţă; - │
│cardiovasculare, │Regionalizarea/ │
│diabet, sănătate │concentrarea │
│mintală, boli │îngrijirilor │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu │şi stabilirea unor │
│mediul │reţele regionale de│
│înconjurător; - │trimitere a │
│Creşterea gradului│pacienţilor la │
│de conştientizare │spitale şi │
│cu privire la │laboratoare cu │
│soluţiile de │diferite grade de │
│prevenţie │competenţă legată │
│eficiente şi │de îngrijirea │
│educarea │primară şi │
│populaţiei în │îngrijirile │
│acest sens │speciale în regim │
│(îngrijire de │ambulatoriu; - │
│nivel primar, │Acces îmbunătăţit │
│secundar sau │la servicii de │
│terţiar). │recuperare, │
│ │îngrijiri paliative│
│ │şi îngrijiri pe │
│ │termen lung. │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional, │
│regional şi local şi comunicarea │
│schimbărilor; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor umane în domeniul │
│sănătăţii; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie │
│financiară pentru populaţie; - │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi │
│private; - Dezvoltarea şi │
│implementarea unei politici a │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; - │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei │
│în sănătate; - Cooperarea între │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a │
│grupurilor vulnerabile; - │
│Eficientizarea prin simplificare a │
│sistemului medical prin accelerarea │
│utilizării tehnologiei informaţiilor │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea │
│infrastructurii de sănătate │
│corespunzătoare la nivel naţional, │
│regional şi local pentru a reduce │
│inegalitatea accesului la serviciile │
│medicale. │
└──────────────────────────────────────┘


    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.



    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

     Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).


    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate. În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a │
│identificat mai multe măsuri pentru │
│reducerea deficitului de cadre │
│medicale, cu accent pe medici şi pe │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri │
│se numără: ● Acordarea de beneficii │
│pentru relocare pe criterii de │
│transparenţă pentru medicii │
│specialişti (inclusiv medicii de │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit │
│demonstrat în specialitatea lor; ● │
│Crearea unui program naţional pentru │
│creşterea calităţii actului medical │
│prin facilitarea accesului medicilor │
│la instrumente de credit destinate │
│dezvoltării cabinetelor lor; ● │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor │
│medicale prin cursuri şi formări │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8). │
└──────────────────────────────────────┘


    II. Consolidarea funcţiei de triere a pacienţilor a îngrijirii primare;
    - Vor fi introduse noi mecanisme de plată şi/sau penalităţi financiare pe criterii de performanţă. Ministerul Sănătăţii are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-şase judeţe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate şi fezabilitatea unei extinderi la nivel naţional. Regiunile Sud şi Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultaţii la medicul de familie şi servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedeşte a fi o reuşită, se poate avea în vedere un program de finanţare pe criterii de performanţă pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel naţional începând cu anul 2020;
    – Asigurarea unor servicii medicale pentru populaţie disponibile 24 de ore din 24 şi 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanenţă, prin stabilirea priorităţilor la nivelul comunităţilor rurale;
    – Va fi creat un fond special pentru finanţarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel naţional, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcţioneze în clădiri aparţinând autorităţilor locale. Acest fond va fi subvenţionat de autorităţile locale şi naţionale, precum şi de partenerii tehnici şi financiari. Judeţele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecţia cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:
    – Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;
    – Vechimea clădirilor şi activităţile anterioare de reabilitare şi întreţinere;
    – Dovezi că investiţia va promova creşterea performanţei în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor precum şi a standardelor de calitate;
    – Impactul proiectului de investiţii din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

    III. Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populaţiei, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii şi al gestionării bolilor cronice;
    - Programa de rezidenţiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competenţelor de diagnosticare şi intervenţie timpurie;
    – Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.
    – Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naţionale şi în urma concluziilor discuţiilor cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Proporţia de servicii de prevenţie la nivel primar, secundar şi terţiar acordate adulţilor şi copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar şi a celui de colon) va creşte. Vor fi incluşi membrii comunităţilor/grupurilor vulnerabile - diagnosticare, monitorizare şi tratament timpuriu acordat pacienţilor cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunităţii. Obiectivul este acela de a creşte receptivitatea medicilor de familie în ceea ce priveşte:
    – Educaţie pentru sănătate şi consilierea,
    – Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală şi postnatală;
    – Suplimentele nutriţionale;
    – Servicii de planificare familială;
    – Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere şi educaţie pentru sănătate;
    – Gestionarea şi urmărirea bolilor cronice;
    – Screening pentru depistarea cancerului (în special activităţi de screening pentru depistarea cancerului mamar şi al celui de col uterin).




    2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toţi pacienţii şi pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum şi asistenţa medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităţilor cu populaţie marginalizată, atât din zonele rurale cât şi cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localităţile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari şi asistenţii sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar şi reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.
    2.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale şi pentru populaţiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu şi în spital.
     Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de "centru comunitar integrat", care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătăţii coordonează componenta de asistenţă medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar şi asigură salariile asistentelor comunitare şi ale mediatorilor sanitari. Autorităţile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre şi sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaţionale.

    2.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    2.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele la nivel naţional sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate (Tabelul 5).
     Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunităţii - Ţinte naţionale

┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │Valoare │ │
│Indicatori de │de │Ţintă │
│rezultat │referinţă│2020 │
│ │(2015) │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia │ │ │
│rurală care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│îngrijire la │ │ │
│nivelul │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│ │ │
│şi procent la │ │ │
│nivel naţional, │ │ │
│regional, │ │ │
│judeţean) │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei │ │ │
│însărcinate în │ │ │
│mediul rural cu │Nu e │ │
│acces la │cazul │38.000 │
│serviciile de │ │ │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│ │ │
│sub 5 ani cu acces│Nu e │ │
│la serviciile de │cazul │93.200 │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.


    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).



    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.


    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.


    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.


    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015


    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.




    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015


    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare

┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la │
│100.000 de locuitori │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru │
│îngrijire paliativă la 100.000 de │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori │
└──────────────────────────────────────┘


    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.


    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.


    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.


    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
    Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
    Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile


    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient


    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST
 (a se vedea imaginea asociată)
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Nord-Est face parte din vechea regiune istorică a Moldovei, formată din 6 judeţe, 46 de centre urbane, 506 comune şi 2.414 sate (Figura 9). Cu o suprafaţă de 36.850 de kilometri pătraţi (15,4% din teritoriul ţării) şi 3,3 milioane de locuitori (16,4% din populaţia ţării), Regiunea Nord-Est este una dintre cele mai mari şi cele mai populate regiuni din România.
     Figura 9: Harta Regiunii Nord-Est (a se vedea imaginea asociată)


    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 3,27 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,7% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia Regiunii Nord-Est va scădea cu aproximativ 1,3% în perioada 2015-2020 şi cu 3% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 18,4% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 20,0% în 2030 (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii NE pe judeţe

┌──────┬───────┬────┬────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Vârsta│Bacău │% │Botoşani│% │Iaşi │% │Neamţ │% │Suceava│% │Vaslui │% │TOTAL │% │
│vârstă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4 │30.944 │5,1 │19.795 │4,9 │42.997 │5,5 │22.179 │4,8 │35.372 │5,6 │20.513 │5,3 │171.800 │5,2 │
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14 │74.529 │12,3│52.953 │13,2│97.860 │12,5│54.002 │11,7│81.470 │12,9│53.132 │13,6│413.946 │12,7│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │396.522│65,5│256.765 │64,0│531.427│67,8│295.395│64,1│411.567│65,2│248.248│63,8│2.139.924│65,4│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│103.132│17 │71.597 │17,8│111.242│14,2│88.907 │19,3│102.577│16,3│67.232 │17,3│544.687 │16,7│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │605.127│100 │401.110 │100 │783.526│100 │460.483│100 │630.986│100 │389.125│100 │3.270.357│100 │
└──────┴───────┴────┴────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Proiecţii demografice pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea Nord-Est se situează printre ultimele clasate în ceea ce priveşte produsul intern brut pe cap de locuitor (3.200 euro pe cap de locuitor, adică jumătate din media naţională de 7.500 euro). Contribuţia la PIB-ul naţional a fost de 10,24% în anul 2012, aproape jumătate fiind generată de două judeţe: Iaşi şi Bacău.
     De asemenea, este regiunea cu cel mai mare procent de populaţie care locuieşte în zone rurale marginalizate reprezentând o medie de 11,1% din populaţia totală comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporţionat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate şi condiţii de trai inadecvate.
     Populaţia din Regiunea Nord-Est se clasează printre pe primele locuri în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata relativă a sărăciei*10) din regiune este de 35,6% (date din 2014), cu 10% mai mare decât media naţională (25,4%) şi cu 2% mai mare decât regiunea de pe locul următor, cea sud-estică (33,3%). Aproape 48% din populaţie este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)*11), a doua regiune clasată cel mai sus din ţară după Sud-Est (52%) şi cu mult peste media naţională (40%).
──────────
    *10) Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică
     *11) Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii.
──────────


    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Est au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator*12). La nivel judeţean se păstrează acelaşi profil.
──────────
    *12) Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
──────────

     În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli ischemice, hipertensive, diabet zaharat, ciroză şi alte tipuri de hepatită cronică, obezitate, boala pulmonară obstructiv cronică şi tulburările mintale (Tabelul 8). O creştere comparativ cu media naţională se observă în cazul bolii hipertensive, al cirozei şi al altor hepatite cronice. Toate judeţele au rate de prevalenţă mari pentru hipertensiunea arterială, în special judeţul Neamţ (15.416 la 100.000 de locuitori). Niveluri mai mare de obezitate sunt înregistrate în Iaşi, Neamţ, Vaslui, comparativ cu media pe judeţ şi pe regiune.
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Est (cazuri la 100.000 de locuitori, date din 2014)

┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│ │România │Regiunea│Bacău │Botoşani│Iaşi │Neamţ │Suceava │Vaslui │
│ │ │Nord-Est│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boli │11.793,8│12.537,1│12.057,8│12.005,2│12.242,0│15.416,1│12.820,1│10.559,6│
│hipertensive│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cardiacă │5.734,9 │5.633,4 │7.067,3 │5.449,4 │3.614,2 │6.690,4 │6.400,3 │5.164,4 │
│ischemică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Diabet │3.667,7 │3.462,1 │2.955,6 │2.383,6 │4.039,2 │3.865,7 │3.957,5 │2.918,3 │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Ciroză şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│alte │1.480,4 │2.274,4 │2.345,1 │2.209,4 │2.377,2 │2.047,4 │1.725,7 │3.182,5 │
│hepatite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Obezitate │2.105,2 │1.350,6 │985,7 │1.319,1 │3.018,7 │2.579,3 │2.018,7 │2.396,7 │
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    INSP

     Bolile pulmonare interstiţiale, boala cardiacă cronică şi boala pulmonară obstructivă cronică se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună aproape 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara bolii pulmonare este notabilă îndeosebi în regiunea Nord-Est, unde numărul de internări este de două ori mai mare decât în toate celelalte regiuni iar ponderea acestora din totalul internărilor este cea mai mare dintre toate regiunile.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII NORD-EST
     Serviciile medicale din Regiunea Nord-Est se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii şi a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, ceea ce generează inegalităţi şi discriminare în rândul grupurilor minoritare (de exemplu, populaţia de etnie rromă).
    – Acoperirea cu medici de familie este sub media naţională, în special în zonele rurale. Regiunea are cel mai mare număr de comune în zonele rurale care nu au medici de familie dintre toate cele opt regiuni.
    – Îngrijirea la nivelul comunităţii nu îşi poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare şi al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile.
    – Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii) este cea mai redusă din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabile cu media naţională şi concentrate în judeţul Iaşi.
    – Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile;

     În combinaţie cu condiţiile socio-economice din Regiunea Nord-Vest, apar două consecinţe majore:
    - Lipsa acută a serviciilor medicale, în special pentru populaţiile rurale şi marginalizate;
    – Inegalităţi accentuate în ceea ce priveşte accesul la servicii între mediul urban şi cel rural, între grupurile nemarginalizate şi cele marginalizate.

     Un studiu din anul 2013*13) relevă faptul că 14,3% din populaţia cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii:
──────────
    *13) Institutul Naţional de Statistică (2014), Condiţiile de trai ale populaţiei în România
──────────
    – 71,7% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
    – 9,4% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenţie;
    – 5,1% au invocat distanţa lungă către locul de tratament/lipsa mijloacelor de transport.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Nord-Est necesită în mod imperios intervenţie.


    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ PENTRU REGIUNEA NORD-EST
     Viziunea pentru Regiunea Nord-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
 (a se vedea imaginea asociată)
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Nord-Est va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Nord-Est, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. VIZIUNEA STRATEGICĂ PENTRU REGIUNEA NORD-EST
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Nord-Est sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile de asistenţă medicală în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor dintre zonele rurale şi cele urbane, deoarece această regiune are cel mai mare procent de persoane care locuiesc în zonele rurale din România;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii pentru comunităţi mici şi izolate, având în vedere că majoritatea comunităţilor marginalizate din Regiunea Nord-Est se încadrează în această categorie;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe în ceea ce priveşte serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că judeţul Iaşi reprezintă 42% din totalul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu;
    – Reorganizarea reţelei de spitale regionale în jurul viitorului spital regional Iaşi, dat fiind caracterul său fragmentat actual şi infrastructura spitalicească deficitară.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA NORD-EST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI PENTRU 2014-2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ

┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │Consolidarea │Revizuirea │ │
│ │ │capacităţii de│legislaţiei, a│Indicatori de │
│ │Indicatori de │internare în │standardelor │sănătate şi │
│ │sănătate │regim de zi, │şi a │rezultate │
│ │deficitari │îngrijire în │acordurilor de│pentru │
│ │comparativ cu │regim │finanţare │sănătate │
│ │media │ambulatoriu, │pentru │îmbunătăţite, │
│ │naţională │îngrijire │îngrijirea în │cel puţin │
│ │ │primară şi la │regim │egale cu media│
│ │ │nivelul │ambulatoriu şi│naţională │
│ │ │comunităţii; │internare în │ │
│ │ │ │regim de zi │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Revizuirea │ │
│ │ │ │legislaţiei, a│ │
│ │ │ │standardelor │ │
│ │ │ │şi a │ │
│ │ │ │acordurilor de│ │
│Sănătate │ │ │finanţare │ │
│publică │ │ │pentru │ │
│ │ │ │îngrijirea în │ │
│ │Povara │Consolidarea │regim │Povară redusă │
│ │ridicată a │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor │
│ │bolilor │internare în │internare în │cronice; │
│ │cronice, în │regim de zi, │regim de zi; │creşterea │
│ │special a │îngrijire în │Remodelare şi │gradului de │
│ │bolilor │regim │pachet de │conştientizare│
│ │cardiace │ambulatoriu, │servicii de │cu privire la │
│ │hipertensive, │îngrijire │îngrijire │aceste boli şi│
│ │a diabetului, │primară şi la │primară şi │acţiuni │
│ │a cirozei şi a│nivelul │îngrijire în │preventive mai│
│ │hepatitei │comunităţii; │regim │eficiente │
│ │cronice │ │ambulatoriu; │ │
│ │ │ │Revizuirea │ │
│ │ │ │programei │ │
│ │ │ │pentru │ │
│ │ │ │rezidenţiatul │ │
│ │ │ │în medicina de│ │
│ │ │ │familie pentru│ │
│ │ │ │gestionarea │ │
│ │ │ │bolilor │ │
│ │ │ │cronice. │ │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Stabilirea │ │
│ │ │ │unui fond │ │
│ │ │ │special pentru│ │
│ │ │ │finanţarea │ │
│ │ │Recrutare unui│renovării/ │Acoperire │
│ │ │număr de 37-74│echipării │integrală de │
│ │Îngrijire │de medici de │cabinetelor │către medicul │
│ │primară │familie, │medicilor de │de familie cu │
│ │distribuită │acordând │familie; │o funcţie │
│ │insuficient şi│prioritate │Revizuirea │consolidată de│
│ │inadecvat │comunelor fără│pachetului de │triere a │
│ │ │medic de │beneficii de │pacienţilor │
│ │ │familie; │bază pentru a │ │
│ │ │ │creşte │ │
│ │ │ │capacitatea de│ │
│ │ │ │reacţie a │ │
│ │ │ │medicilor de │ │
│ │ │ │familie │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Formarea a │Dezvoltarea │ │
│ │ │45-55 echipe │echipelor │45-55 centre │
│ │Acoperire │comunitare │comunitare; │noi │
│ │insuficientă a│integrate, │consolidarea │funcţionale │
│ │îngrijirii la │acordând │integrării în │integrate în │
│ │nivel de │prioritate │centrele de │comunitate │
│ │comunitate │zonelor cu │îngrijire │ │
│ │ │populaţie │primară │ │
│ │ │marginalizată;│ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire de │ │
│ │ │ │urgenţă, │ │
│ │ │ │acordând │ │
│ │ │ │prioritate │ │
│ │Capacitate a │ │spitalelor │ │
│ │spitalelor │Înfiinţarea de│judeţene; │1 spital │
│ │distribuită │spitale │consolidarea │regional │
│ │inadecvat │regionale │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire a │ │
│ │ │ │bolilor │ │
│ │ │ │cronice în │ │
│Servicii │ │ │raport cu │ │
│de │ │ │nevoile de │ │
│sănătate │ │ │servicii │ │
│ │ │ │medicale │ │
│ │ │ │demonstrate │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire în │ │
│ │ │ │regim │ │
│ │ │ │ambulatoriu │ │
│ │ │Consolidarea │pentru │Reţea de │
│ │ │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în │
│ │Îngrijire în │îngrijire în │clinice cu │regim │
│ │regim │regim │deficit mare │ambulatoriu │
│ │ambulatoriu │ambulatoriu │şi │care acoperă │
│ │distribuită │pentru │adresabilitate│toate judeţele│
│ │inadecvat │specialităţile│mare; │şi toate │
│ │ │clinice de │Introducerea │specialităţile│
│ │ │bază în toate │de criterii │medicale │
│ │ │zonele urbane │normative │relevante │
│ │ │ │pentru │ │
│ │ │ │distribuţia │ │
│ │ │ │spaţială a │ │
│ │ │ │echipamentelor│ │
│ │ │ │de înaltă │ │
│ │ │ │performanţă │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire în │Internări ce │
│ │ │ │regim │pot fi evitate│
│ │ │Dezvoltarea │ambulatoriu şi│cu tratarea │
│ │Procent mare │unităţilor de │îngrijire │pacienţilor la│
│ │de internări │îngrijire în │primară; │nivel de │
│ │ce pot fi │regim │Revizuirea │îngrijire │
│ │evitate │ambulatoriu │aranjamentelor│primară/în │
│ │ │ │de finanţare │regim │
│ │ │ │în vederea │ambulatoriu/pe│
│ │ │ │stimulării │termen lung │
│ │ │ │îngrijirii în │ │
│ │ │ │regim de zi │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Stabilirea │ │
│ │ │Creşterea cu │unei viziuni │Pacienţi │
│ │Capacitate de │25% a │pentru │cronici │
│ │îngrijire │numărului de │dezvoltarea pe│trataţi în │
│ │paliativă │paturi pentru │termen lung a │unităţi de │
│ │limitată şi │îngrijire pe │serviciilor de│îngrijire pe │
│ │concentrată │termen lung şi│îngrijire │termen lung │
│ │ │de recuperare │(inclusiv │ │
│ │ │ │forţa de muncă│ │
│ │ │ │necesară) │ │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Provocări │Crearea unei │ │ │
│ │structurale: │structuri de │ │ │
│ │guvernanţă │management în │ │Un cadru şi o │
│ │deficitară, │cadrul │ │strategie │
│ │lipsa │Ministerului │ │clare cu │
│ │capacităţii │Sănătăţii care│ │achiziţii şi │
│ │tehnice şi │să supervizeze│ │asistenţă din │
│ │coordonare │implementarea │ │partea tuturor│
│ │insuficientă │măsurilor de │ │părţilor │
│ │între părţile │dezvoltare a │ │interesate │
│ │interesate din│serviciilor │ │ │
│ │domeniul │medicale │ │ │
│ │sănătăţii │ │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Crearea unei │ │ │
│Măsuri la │ │structuri de │ │ │
│nivelul │ │management în │ │ │
│sistemului│Utilizare │cadrul │ │Strategii de │
│ │redusă a │Ministerului │ │asistenţă │
│ │instrumentelor│Sănătăţii care│ │medicală │
│ │de planificare│să supervizeze│ │planificate şi│
│ │ │implementarea │ │coordonate │
│ │ │măsurilor de │ │ │
│ │ │dezvoltare a │ │ │
│ │ │serviciilor │ │ │
│ │ │medicale │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Crearea unei │ │ │
│ │ │soluţii │ │ │
│ │ │electronice de│ │ │
│ │Sisteme │evaluare şi │ │Proces │
│ │informative │gestionare a │ │decizional pe │
│ │medicale │investiţiilor │ │bază de dovezi│
│ │deficitare │în unităţile │ │ │
│ │ │de stat de │ │ │
│ │ │către │ │ │
│ │ │Ministerul │ │ │
│ │ │Sănătăţii │ │ │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘



    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-EST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     În prezent se estimează un deficit de 1.000 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Nord-Est, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 300 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 29 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu un număr insuficient de medici de familie.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord-Est era de 1.861, reprezentând 9,9% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (56,3%, nr. = 988) din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban, iar 49,6% (adică 873) lucrau în mediul rural, chiar dacă distribuţia populaţiei rurale în regiune se ridică la 58,4%.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Est (5,7 la 10.000 de locuitori) se situează sub media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori).Cu toate acestea, există diferenţe semnificative între judeţe, ca şi între zonele rurale şi cele urbane (Figura 11). Judeţul Iaşi a înregistrat un indice de acoperire mai bun atât pentru zonele urbane cât şi pentru cele rurale. Botoşani şi Vaslui sunt judeţele cu valori mai mici.
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 existau în Regiunea Nord-Est 29 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Dintre acestea, cinci comune (una în Botoşani, două în Iaşi şi 2 în Neamţ) aveau populaţie marginalizată şi nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Est a relevat un deficit de peste 1.000 de medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban exista un surplus de peste 300 de medici de familie.
     Tabelul 9: Deficitul de medici de familie din localităţile rurale din Regiunea Nord-Est

┌────────┬───────────────┬───────────────┬──────────┐
│ │Consultaţie pe │Consultaţie pe │Localităţi│
│Judeţ │cap de locuitor│cap de locuitor│pentru │
│ │(medicină de │(medicină de │medici de │
│ │familie) (zone │familie) (zone │familie │
│ │urbane) │rurale) │ │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Bacău │3,8 │2,2 │5 │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Botoşani│3,2 │2,5 │5 │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Iaşi │4,9 │2,4 │5 │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Neamţ │4,0 │2,7 │5 │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Suceava │2,6 │1,8 │4 │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Vaslui │3,2 │2,2 │5 │
├────────┴───────────────┴───────────────┴──────────┤
│ Total 29 │
└───────────────────────────────────────────────────┘


    În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează*14):
──────────
    *14) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 262 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare
    – 163 necesitau reparaţii la acoperiş
    – 225 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare
    – 204 necesitau reparaţii exterioare


    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 37 până la 74 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în alte zone rurale, în special Botoşani (care înregistrează cel mai mic indice de acoperire), Suceava, Neamţ şi Vaslui;
    b) În regiunea Nord-Est, aproximativ 60% (nr. = 969) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 969, în jur de o treime (nr. = 248) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 600-700) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.


    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Deficitul de asistente comunitare şi mediatori sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile de dezvoltare. Planul propune crearea unui număr de până la 40 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Est există în prezent 267 de asistente comunitare şi 55 de mediatori sanitar pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     În 15 comunităţi, asistentele comunitare şi/sau mediatorii sanitari lucrează în centre comunitare special create, înfiinţate prin implementarea mai multor proiecte cu finanţare externă. Deficitul de cadre medicale la nivelul comunităţii este sever: o analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 1.300 de asistente comunitare şi 140 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât şi în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în judeţele Iaşi, Vaslui şi Suceava (Figura 12)
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Nord-Est

┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Rural │Urban │
│ ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori │ │Nevoi │ │Nevoi │
│ │Situaţia│teoretice │Situaţia│teoretice │
│ │în 2014 │conform │în 2014 │conform │
│ │ │normativului│ │normativului│
│ │ │naţional*15)│ │naţional*16)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│comunităţi cu│628 │ │57 │ │
│populaţie │ │ │ │ │
│marginalizată│ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │575.644 │ │ │ │
│locuitori │ │ │58 914 │ │
│marginalizaţi│ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│asistente │ │ │ │ │
│comunitare la│2,4 │+ 1 231 │2,5 │+ 92 │
│10.000 de │ │ │ │ │
│locuitori │ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│mediatori │ │ │ │ │
│sanitari la │ │ │ │ │
│10.000 de │0,6 │ │3,9 │ │
│locuitori │ │+ 134 │ │+ 8 │
│(populaţia │ │ │ │ │
│rromă │ │ │ │ │
│estimată la │ │ │ │ │
│10%) │ │ │ │ │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică
──────────
    *15) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
     *16) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────

     Figura 12: Asistente comunitare şi număr de mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică


    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 45-55 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 45-55 de echipe comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – Alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.



    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Iaşi va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Urgenţă Sf. Spiridon existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nord-Est există în total 69 de spitale: 50 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 19 unităţi de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 44 sunt spitale de stat pentru boli acute (inclusiv spitalul militar din Iaşi);
    – 6 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 8 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 11 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă

┌────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────┐
│ │ │ │ │Spitale│Spitale│Îngrijire│Unităţi │ │
│Spitale │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli │medicale│TOTAL│
│ │ │ │ │de boli│de boli│cronice │private │ │
│ │ │ │ │acute │acute │în sistem│de boli │ │
│ │ │ │ │ │ │de stat │cronice │ │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Bacău │6 │7 │13 │6 │0 │1 │6 │13 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Botoşani│2 │3 │5 │2 │0 │3 │0 │5 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Iaşi │23 │5 │28 │18 │5 │2 │3 │28 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Neamţ │5 │2 │7 │5 │0 │2 │0 │7 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Suceava │10 │2 │12 │9 │1 │0 │2 │12 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Vaslui │4 │0 │4 │4 │0 │0 │0 │4 │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Total │50 │19 │69 │44 │6 │8 │11 │69 │
└────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Cele 50 de spitale de boli acute au în total 14.485 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacităţile de îngrijire pe termen lung). Spitalele/clinicile private de boli acute sunt concentrate în Iaşi şi sunt, în principal, unităţi mici, cu 20 până la 40 de paturi (cu excepţia Clinicii Arcadia din Iaşi, care are 111 paturi).
     În general, rata de ocupare a spitalelor de boli acute se situează sub 68%, în funcţie de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 681.299 şi un total 4,6 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar şi acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,6 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 19 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Iaşi sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Iaşi sunt instituţiile la care sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii în Regiunea Nord-Est (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea spitalicească din Regiunea Nord-Est este relativ autonomă pentru rezidenţii din regiune. Vasta majoritate (98%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Nord-Est sunt pacienţi care au domiciliul în regiune. Se înregistrează o migraţie minoră (în jur de 2% din cazuri) a pacienţilor în Regiunea Sud-Est, către spitalele din judeţele Bacău şi Iaşi. În schimb, 93% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienţii cu domiciliul în Regiunea Nord-Est figurează la spitalele din regiune. Jumătate din celelalte cazuri (în jur de 3%) se înregistrează în spitalele din regiunea Bucureşti-Ilfov.
     În interiorul regiunii, judeţul Iaşi funcţionează în mod clar ca un pol de atracţie: 30% din totalul internărilor în spitalele din Iaşi provin din afara judeţului (iar 97% din acestea provin din regiunea Nord- Est). Spitalele din afara judeţului Iaşi înregistrează, de asemenea, în medie peste 95% din cazurile de internare provenite din judeţele respective. Puţin peste o treime (35%) din totalul cazurilor de boli acute din regiune sunt internate în spitalele din Iaşi. Este îngrijorător faptul că mai puţin de 75% din pacienţii din judeţele Neamţ şi Vaslui sunt internaţi în spitale din judeţele lor de domiciliu; peste 25% din pacienţii din aceste judeţe merg fie la Iaşi, fie în afara Regiunii Nord-Est.
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 (Suceava, Vaslui, Botoşani) şi în anii '60 (Neamţ, Iaşi, Bacău) cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '70 şi '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 20,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%;
    – Durata medie a şederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute

┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Ţinta │
│ │2014 │pentru │
│ │ │2020 │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în │681.299 │565.703 │
│spital │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul │ │ │
│internărilor la │20,8 │18,0 │
│100 de locuitori │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări │Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │12% │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │68.440 │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│681.299 │570.329 │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de │6,8 │6,0 │
│internare │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│4.632.833│3.421.975│
│internare │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare │54 │80 │
│(%) │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │14.485 │11.719 │
│din spitale │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │228 │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total │14.485 │11.947 │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unităţi de îngrijire pe termen lung şi/sau alte unităţi de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât şi prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.

    b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă şi echipamente de ultimă oră va fi construit în Iaşi. Acest spital va prelua rolul de spital judeţean de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon (1.103 paturi), ceea ce înseamnă că Spitalul Judeţean existent va fi mutat în noul spital regional*17). Noul spital regional va deveni un nod al reţelei de spitale din regiunea Nord-Est, care va prelua pacienţii în stare mai gravă şi cazurile care necesită tehnologie şi calificare de înalt nivel. Capacitatea şi configuraţia acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat şi vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terţiar existente în Iaşi (de exemplu, institutele regionale de cardiologie şi oncologie, spitalul de pediatrie Sfânta Maria, două spitale de obstetrică şi ginecologie etc.). Capacitatea totală a acestui nou spital regional nu va depăşi 850 de paturi pentru asistenţă medicală intraspitalicească şi îngrijiri de zi).
──────────
    *17) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
──────────
     Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în aşa fel încât să optimizeze funcţionarea acestuia şi să crească nivelul de performanţă şi economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activităţi care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistenţă clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanţă clinică, inclusiv organizarea de "poli" medicali, cu o concentrare de personal şi echipamentele la nivelul diferitelor unităţi medicale ce ţin de acelaşi "pol". Saloanele intraspitaliceşti (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în aşa fel încât să optimizeze planificarea personalului şi turele) (de exemplu, între 24 şi 28 de paturi).

    c) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacităţii şi a traseului pacientului, împărţirea responsabilităţilor şi stabilirea priorităţilor în ceea ce priveşte domeniile de asistenţă medicală către centrele regionale care pot avea un impact esenţial asupra problemelor majore de sănătate publică - cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.
    d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor cinci spitale judeţene rămase (Bacău, Suceava, Botoşani, Neamţ şi Vaslui) ca spitale de urgenţă. Spitalele judeţene din Vaslui şi Botoşani au fost reabilitate şi dotate cu echipamente în cadrul Programului Operaţional Regional anterior (2007-2013).
     Spitalele judeţene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale şi chirurgicale intraspitaliceşti avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum şi terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească şi vor avea capacitate avansată de diagnosticare şi tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităţilor de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

    e) Spitalele din Regiunea Nord-Est vor fi reorganizate pe trei niveluri:
    - Un spital regional în Iaşi, care va funcţiona şi ca spital de urgenţă de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic şi tratament, deservind întreaga regiune;
    – 5 spitale judeţene în celelalte capitale de judeţ, care vor funcţiona şi ca spitale de urgenţă ce oferă îngrijire medicală şi chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi şi dotate cu unităţi de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu şi au facilităţi avansate de diagnostic şi tratament;
    – Spitale locale situate în oraşele mai mici şi care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitaliceşti de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi, investigaţii clinice de bază pentru diagnostic şi tratament.

    f) Spitalele de importanţă strategică pentru reţeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare şi dotare cu echipamente. La o primă evaluare, potenţiale candidate ar putea fi Spitalul de pediatrie Sfânta Maria şi Spitalul de obstetrică şi ginecologie Cuza Vodă din Iaşi. Banca Mondială va sprijini dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilaţie şi ecografie Doppler în zece spitale din Regiunea Nord-Est: şase spitale judeţene precum şi patru spitale municipale din Iaşi, Neamţ şi Vaslui.

     Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi e alocare a resurselor
     Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)



    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Iaşi (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi în două până la patru spitale municipale. Spitalele judeţene din Suceava şi Bacău sunt potenţiale candidate pentru dezvoltarea capacităţilor de terapie intensivă, ţinând cont şi de apropierea lor geografică de Iaşi şi potenţialul de a deservi regiunea în mod unitar. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă.
     Din cele 22 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Vest (5 unităţi de primiri urgenţe şi 14 unităţi cardiopulmonare), zece (toate unităţile de primiri urgenţe şi două unităţi cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultaţii şi servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu apropiate de media naţională. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat Botoşani Vaslui, Suceava şi Neamţ) sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică).
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nord-Est, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Iaşi (42%), lucru explicat probabil prin existenţa centrului universitar, urmat de judeţul Suceava cu 24% din numărul total de unităţi ambulatorii din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Botoşani (2%), urmat de Vaslui (8%) au cele mai puţine unităţi ambulatorii.
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate şi cele integrate (Figura 14). Judeţele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Iaşi şi Suceava, cel mai mic număr fiind întâlnit în judeţul Botoşani (1), urmat de judeţul Vaslui (12). În ceea ce priveşte unităţile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în judeţul Iaşi (45), urmat de Bacău (22) şi Vaslui (16).
     Figura 14: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din ţară, măsurată prin numărul de consultaţii/servicii acordate atât pe medic cât şi pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 19 consultaţii acordate în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori, puţin peste jumătate din media naţională (35 la 10.000). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este de şase ori mai mică decât media naţională. Această disparitate nu poate fi explicată numai prin numărul unităţilor, deoarece densitatea unităţilor totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate şi cabinete individuale) se apropie destul de mult de media naţională (12,2 faţă de 12,8 la 100.000 de locuitori).
     În judeţul Iaşi se concentrează activităţile de îngrijire în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii), de exemplu, aproximativ 1/3 din unităţile medicale pentru specialităţile obstetrică-ginecologie, pediatrie şi oftalmologie. Cea mai redusă activitate se înregistrează în Botoşani, Neamţ şi Vaslui (sub jumătate din media naţională), în vreme ce Iaşi se situa peste media naţională în ceea ce priveşte atât consultaţiile cât şi serviciile. 43% din activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din regiune s-a înregistrat în judeţul Iaşi, comparabilă cu numărul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu raportat la regiune (42%). Specialităţile medicale care înregistrează deficit de medici şi grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică.
     În Regiunea Nord-Est există 42 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 12 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanţare se aflau în Iaşi (4 din 15), în timp ce în Vaslui, niciunul dintre cele trei ambulatorii integrate nu a beneficiat de finanţare prin POR.
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)

     Judeţul Iaşi are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator şi imagistică), acestea reprezentând 35,1% din numărul total de clinici ambulatorii (Tabelul 13). Clinici universitare de specialitate funcţionează în judeţul Iaşi şi deservesc pacienţi din întregul judeţ (Spitalul Judeţean de Urgenţă Iaşi, Institutul de Boli Cardiovasculare, Institutul de Oncologie, Institutul Parhon etc.) şi clinici private mari. Pacienţii din întreaga regiune sunt mai degrabă trimişi la clinicile ambulatorii de specialitate care funcţionează în cadrul spitalelor şi la clinicile private din Iaşi. Judeţul clasat pe locul doi în clasamentul judeţelor cu cele mai multe clinici ambulatorii funcţionând în cadrul spitalelor este Bacău. Aceste două judeţe reprezintă peste 55% din totalul furnizorilor de servicii paraclinice în ambulatorii pentru populaţia din regiune. Judeţul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Vaslui.
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

┌───────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Număr total│
│JUDEŢ │BC │BT │IS │NT │SV │VS │de clinici │
│ │ │ │ │ │ │ │ambulatorii│
│ │ │ │ │ │ │ │în Regiunea│
│ │ │ │ │ │ │ │Nord-Est │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│NR. DE │36 │22 │59 │27 │26 │20 │169 │
│CLINICI│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│PONDERE│21,4%│13,1%│35,1%│16,1%│15,5%│11,9%│100% │
│TOTALĂ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────────┘

    Sursa: SNSPMPDSB

     Tabelul 14: Numărul de clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi numărul de clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Est

┌───────────┬─────┬────────┬────┬─────┬───────┬──────┬─────┐
│JUDEŢ │BACĂU│BOTOŞANI│IAŞI│NEAMŢ│SUCEAVA│VASLUI│TOTAL│
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│CLINICI │ │ │ │ │ │ │ │
│AMBULATORII│6 │4 │8 │2 │4 │2 │26 │
│ÎN SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│CLINICI │ │ │ │ │ │ │ │
│AMBULATORII│30 │18 │51 │25 │22 │18 │143 │
│PRIVATE │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│TOTAL │36 │22 │59 │27 │26 │20 │169 │
└───────────┴─────┴────────┴────┴─────┴───────┴──────┴─────┘

    Sursa: SNSPMPDSB


    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (adică Botoşani, Vaslui, Suceava şi Neamţ) sau în stare deficitară.
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente, în special în judeţele Botoşani, Neamţ şi Vaslui;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici specialişti în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune. Priorităţile regionale sunt reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică. Printre priorităţile specifice judeţului în ceea ce priveşte specialităţile care necesită îmbunătăţiri se numără:
    – Bacău: gastroenterologie, ortopedie, pediatrie;
    – Botoşani: urologie, cardiologie, diabet, endocrinologie, gastroenterologie;
    – Neamţ: urologie, nefrologie;
    – Suceava: boli infecţioase, diabet, endocrinologie;
    – Vaslui: urologie, diabet, cardiologie;

     Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.


    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 25% (aproximativ 1.000 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 19 spitale de boli cronice, precum şi în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.229 de paturi. Aproximativ 55% din aceste paturi sunt alocate îngrijirilor psihiatrice pe termen lung, ceea ce înseamnă că numai 1.900 de paturi sunt dedicate altor activităţi de îngrijire pe termen lung şi îngrijire paliativă.
     În judeţul Iaşi se concentrează aproximativ 40% din numărul paturilor pentru îngrijiri cronice. Capacitatea de îngrijiri cronice este îndeosebi subdezvoltată în judeţele Bacău şi Suceava, care au mai puţin de 10 astfel de paturi la 10.000 de locuitori şi mai puţin de 20% paturi de îngrijiri cronice din totalul paturilor din spitale. În ceea ce priveşte îngrijirile paliative, există 10 unităţi care oferă astfel de servicii în regiune, răspândite în patru judeţe: patru unităţi în Iaşi (peste jumătate din numărul total de paturi de îngrijiri paliative din regiune) şi câte două în Suceava, Bacău şi Iaşi. Capacitatea existentă era extrem de mică în Bacău şi Suceava, adică mai puţin de 5 paturi pentru îngrijiri paliative la 10.000. În judeţele Botoşani şi Vaslui nu existau paturi pentru îngrijire paliativă.
     În 2014, în regiune erau înregistrate în total 1,3 milioane de zile de internare pentru îngrijiri cronice. Peste 52% din zilele de internare erau pentru psihiatrie şi peste 14% erau pentru boli pulmonar- infecţioase (Figura 16). Cazurile de îngrijiri de recuperare, îngrijiri paliative şi boli ale vârstnicilor reprezentau cumulat numai 25,2%. Din punct de vedere al morbidităţii paliative, cazurile oncologice reprezentau 40% din totalul regional (sub media naţională de 74%), în vreme ce demenţa şi bolile neurologice reprezentau fiecare 12-14%, o valoare semnificativ mai mare decât media naţională.
     Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB


    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung şi de recuperare va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 3.510 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 30% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate judeţelor care în prezent nu au niciun fel de capacitate pentru îngrijiri paliative (Vaslui şi Botoşani) şi dezvoltării serviciilor pentru pacienţii cu boli mintale şi afecţiuni neurologice, care reprezintă o populaţie ţintă foarte importantă în regiune.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est

┌─────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│ │Recuperare │Paliative │ÎTL │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Bacău │177 │118 │688 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Botoşani │116 │77 │445 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Iaşi │238 │159 │757 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Neamţ │134 │89 │569 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Suceava │188 │125 │665 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Vaslui │112 │74 │432 │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│TOTAL │965 │643 │3.556│
├─────────┴───────────┴──────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 5.487 │
└──────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).


    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii legate de resursele umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane

┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă │Implicaţii │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire │Numărul medicilor de │
│primară │familie va creşte cu 2% │
│ │până la 4% │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de │Numărul angajaţilor din │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire │
│nivelul │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20% │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Strategia de │
│ │reconfigurare are ca │
│ │obiectiv raţionalizarea │
│ │numărului de paturi, │
│ │evitarea duplicării │
│ │serviciilor nejustificate│
│ │şi reducerea numărului de│
│ │internări. În acest │
│ │context, implicaţiile vor│
│ │fi limitate din punct de │
│ │vedere al personalului │
│ │suplimentar necesar. Pe │
│ │de altă parte, cum │
│ │spitalele au deficit de │
│ │personal în acest moment │
│Sectorul │(conform capacităţii lor │
│spitalicesc │teoretice), strategia de │
│ │restructurare va permite │
│ │reechilibrarea acestei │
│ │situaţii. În ceea ce │
│ │priveşte construirea │
│ │noului spital regional şi│
│ │având în vedere că │
│ │această nouă construcţie │
│ │va înlocui un spital │
│ │existent (1.103 paturi │
│ │pentru îngrijiri acute), │
│ │implicaţiile din punct de│
│ │vedere al resurselor │
│ │umane vor privi în primul│
│ │rând consolidarea noilor │
│ │activităţi medicale, │
│ │precum şi dezvoltarea │
│ │unor activităţi de │
│ │formare continuă. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Este imposibil să │
│ │anticipăm cu exactitate │
│ │implicaţiile dezvoltării │
│ │acestor facilităţi │
│ │deoarece necesarul de │
│ │resurse umane va depinde │
│ │de modelul de guvernanţă/│
│ │finanţare care va fi │
│ │aplicat; 100% public, │
│ │100% privat sau │
│Centre │parteneriat │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate │
│de │acestea, pentru │
│specialitate│entităţile publice şi │
│ │cele în parteneriat │
│ │public-privat, aprobarea │
│ │proiectului se va acorda │
│ │pe baza unei estimări │
│ │clare a viitoarelor │
│ │volume de lucru şi a │
│ │certitudinii că │
│ │personalul necesar va fi │
│ │disponibil să asigure │
│ │funcţionarea │
│ │corespunzătoare a │
│ │serviciului. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Capacitatea de furnizare │
│ │în regiune a serviciilor │
│Recuperarea │de îngrijire pe termen │
│şi │lung şi de recuperare va │
│îngrijirea │fi crescută cu 30% în │
│pe termen │unităţile de ÎTL, │
│lung │spitalele de boli acute │
│ │şi serviciile de │
│ │îngrijire la domiciliu. │
└────────────┴─────────────────────────┘


    Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative şi calitative necesare.

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Est şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia de Dezvoltare Regională Nord-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.



    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Nord-Est, priorităţile de investiţii sunt:

┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│ │ │Valoare │ │
│ │ │orientativă│Surse de │
│Ordine│Investiţie │a │finanţare │
│ │ │investiţiei│orientative*18)│
│ │ │(milioane │ │
│ │ │de euro) │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Construcţia │ │ │
│1 │spitalului │180,0 │CE - BEI │
│ │regional din │ │ │
│ │Iaşi │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Dezvoltarea │ │ │
│ │centrelor de │Între 2,7 │CE - POR Banca │
│2 │îngrijire în │şi 4,2 pe │Mondială │
│ │regim │centru │ │
│ │ambulatoriu │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Crearea a 45-55│ │ │
│ │echipe noi │ │ │
│3 │integrate de │2,6 │CE - POR │
│ │îngrijire la │ │ │
│ │nivelul │ │ │
│ │comunităţii │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Restructurarea,│ │ │
│ │reabilitarea şi│ │ │
│ │dotarea cu │ │ │
│ │echipamente a │ │ │
│ │anumitor │ │ │
│ │spitale de boli│ │ │
│ │acute (secţia │Urmează să │ │
│4 │de terapie │fie │CE - POR*19) │
│ │intensivă şi │evaluată │Banca Mondială │
│ │spitale de │ │ │
│ │importanţă │ │ │
│ │strategică │ │ │
│ │pentru reţeaua │ │ │
│ │de spitale │ │ │
│ │regională) şi │ │ │
│ │asistenţa de │ │ │
│ │urgenţă │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Restructurarea │ │ │
│ │şi reabilitarea│ │ │
│5 │capacităţilor │ │Banca Mondială │
│ │de îngrijire pe│37,0 │ │
│ │termen lung, │ │ │
│ │paliativă şi de│ │ │
│ │recuperare │ │ │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.


──────────
    *18) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investiţiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Est, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional şi finalizat până la sfârşitul anului 2017.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse

┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │2017 │2018 │2019 │2020 │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ │Coordonator │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│ │[parteneri] │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Construirea spitalului judeţean NE în Iaşi │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Actualizarea │MS [Platforma de │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│planului funcţional │consiliere a Băncii│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Europene de │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │MS [Platforma de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. Studii de │consiliere a Băncii│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│fezabilitate │Europene de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │MS [Platforma de │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. Model arhitectural│consiliere a Băncii│ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Europene de │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. Construcţie şi │MS [Platforma de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de │consiliere a Băncii│ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente (inclusiv│Europene de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│licitaţii) │Investiţii] │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Reabilitarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│secţiilor de terapie │MS [BM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│intensivă │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. Consolidarea │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│reţelei regionale de │MS [MAI] │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│îngrijire de urgenţă │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│7. Restructurarea şi │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea │MS [CL] │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Instituirea unui│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mecanism în cadrul │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ministerului │MS [BM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Sănătăţii care să │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│analizeze deciziile │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de investiţii │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung, │
│îngrijire paliativă şi de recuperare │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│9. Renovare şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de │MS [CL, BM] │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│10. * Dezvoltarea │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│unei viziuni asupra │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│furnizării │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│serviciilor de │MS │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire pe termen │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│lung (inclusiv │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│necesarul de forţă de│ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│muncă) │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│11. Renovare şi │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│achiziţie de │MS [CL, CE, BM] │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│echipamente │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. * Recrutarea │MS [CL] │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│medicilor în zonele │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│cu priorităţi clinice│ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Revizuirea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│contractului cadru şi│MS [CNAS] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│a tarifelor pentru │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijirea în regim │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ambulatoriu │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 45-55 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│14. Implicarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunităţilor şi a │MS [CL] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│autorităţilor locale │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15. Recrutarea │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│personalului de │MS [CL] │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire comunitar │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16. Formarea │MS [CL] │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│echipelor comunitare │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17. * Finalizarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│standardelor privind │MS [MM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│serviciile de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire la nivelul │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunităţii │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18. * Identificarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mecanismelor de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│finanţare pentru a │MS [INSP, CL] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│atrage şi a păstra │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│personalul de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire la nivel de│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunitate │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.





    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă


    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi



    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*20) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *20) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori


    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Nord-Est fără medici de familie (date din 2014)

┌────────────────┬────────────┬────────┐
│Localităţi │Populaţie │Judeţ │
│ │totală │ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Iţeşti │1.507 │Bacău │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Prăjeşti │2.403 │Bacău │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Tătărăşti │3.446 │Bacău │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Glăvăneşti │2.519 │Bacău │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Sărata │2.196 │Bacău │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Broscăuţi │3.513 │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Corlăţeni │2.277 │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Adaşeni │1.481 │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dimacheni │1.450 │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dingeni │3.095 │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Roşcani │1.566 │Iaşi │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ion Neculce │5.835 │Iaşi │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ciohorani │2.011 │Iaşi │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Răchiteni │3.481 │Iaşi │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dagita │4.986 │Iaşi │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Poiana Teiului │5.018 │Neamţ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Hangu │3.995 │Neamţ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Cindeşti │4.279 │Neamţ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Boghicea │2.657 │Neamţ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Pânceşti │1.548 │Neamţ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Cosna │1.484 │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Poieni Solca │2.133 │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Hârtop │2.592 │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Forăşti │4.791 │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Buneşti-Avereşti│2.709 │Vaslui │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dimitrie │2.694 │Vaslui │
│Cantemir │ │ │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ciocani │1.714 │Vaslui │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Pogoneşti │1.766 │Vaslui │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Găgeşti │2.837 │Vaslui │
└────────────────┴────────────┴────────┘


    II. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Vest
     ABREVIERI

     BH - Judeţul Bihor
     BN - Judeţul Bistriţa-Năsăud
     CMI - Cabinet Medical Individual
     CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     CJ - Judeţul Cluj
     ORL - Oto-rino-laringologie
     UE - Uniunea Europeană
     MF - Medic de familie
     PIB - Produs intern brut
     MG - Medic generalist
     ISP - Plan Strategic Instituţional
     ÎTL - Îngrijire pe termen lung
     MM - Judeţul Maramureş
     MS - Ministerul Sănătăţii
     INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                 în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     AMP - Asistenţă medicală primară
     PRSS - Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM - Rata standardizată a mortalităţii
     SJ - Judeţul Sălaj
     SM - Judeţul Satu-Mare
     OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio-economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).



    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ │ │ │ │Centrul │
│Regiune de │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel │
│dezvoltare │(kmp) │judeţe │(2011) │mai populat│
│ │ │ │ │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest │34.159 │6 │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│ │ │ │ │(411.379) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru │34.082 │6 │2.360.805 │Braşov │
│ │ │ │ │(369.896) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est │36.85 │6 │3.302.217 │Iaşi │
│ │ │ │ │(382.484) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est │35.762 │6 │2.545.923 │Constanţa │
│ │ │ │ │(425.916) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia │34.489 │7 │3.136.446 │Ploieşti │
│ │ │ │ │(276.279) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│ │1 + │2.272.163 │Bucureşti │
│ │1.811 │Bucureşti│ │(2.272.163)│
│ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest │29.212 │5 │2.075.642 │Craiova │
│Oltenia │ │ │ │(356.544) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest │32.028 │4 │1.828.313 │Timişoara │
│ │ │ │ │(384.809) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │238.391 │41 + │20.121.641│ │
│ │ │Bucureşti│ │ │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘



    2.2. INDICATORI DEMOGRAFICI
     Ca urmare a dezechilibrului între rata natalităţii, mortalitate şi migraţia externă, populaţia României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) şi a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecţii demografice, această tendinţă de scădere va continua şi în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor '90, România a avut o rată negativă de creştere a populaţiei (Figura 1).
     Tabelul 2: Proiecţii privind populaţia

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ │1990 │1995 │2000 │2005 │2010 │2015 │2020 │2025 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(mii) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14 │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+ │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────


    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
     Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou- născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou- născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.


    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────


    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

     Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25-30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.


    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────


    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

┌──────────────────┬───────────────────┐
│ │Domeniul strategic │
│ │2: servicii │
│ │medicale - Un │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea │medicale bazate pe │
│publică - │comunitate pentru │
│Îmbunătăţirea │grupurile │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; - │
│a copilului; - │Creşterea │
│Combaterea poverii│eficienţei şi │
│duble a bolii în │diversificarea │
│rândul populaţiei │serviciilor de │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al │primară; - │
│epidemiilor şi │Consolidarea │
│supravegherea │calităţii şi a │
│bolilor │eficienţei │
│transmisibile, cu │serviciilor │
│accent pe bolile │furnizate în │
│transmisibile cu │unităţile │
│cea mai mare │ambulatorii │
│povară în România;│specializate; - │
│- Reducerea │Creşterea gradului │
│poverii bolilor │de siguranţă în │
│transmisibile ce │rândul populaţiei │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea │
│inclusiv prin │sistemului de │
│intervenţii │urgenţă integrat şi│
│privind │asigurarea │
│patologiile │accesului egal la │
│cronice neglijate │serviciile de │
│în timp (cancer, │îngrijire medicală │
│boli │de urgenţă; - │
│cardiovasculare, │Regionalizarea/ │
│diabet, sănătate │concentrarea │
│mintală, boli │îngrijirilor │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu │şi stabilirea unor │
│mediul │reţele regionale de│
│înconjurător; - │trimitere a │
│Creşterea gradului│pacienţilor la │
│de conştientizare │spitale şi │
│cu privire la │laboratoare cu │
│soluţiile de │diferite grade de │
│prevenţie │competenţă legată │
│eficiente şi │de îngrijirea │
│educarea │primară şi │
│populaţiei în │îngrijirile │
│acest sens │speciale în regim │
│(îngrijire de │ambulatoriu; - │
│nivel primar, │Acces îmbunătăţit │
│secundar sau │la servicii de │
│terţiar). │recuperare, │
│ │îngrijiri paliative│
│ │şi îngrijiri pe │
│ │termen lung. │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional, │
│regional şi local şi comunicarea │
│schimbărilor; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor umane în domeniul │
│sănătăţii; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie │
│financiară pentru populaţie; - │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi │
│private; - Dezvoltarea şi │
│implementarea unei politici a │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; - │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei │
│în sănătate; - Cooperarea între │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a │
│grupurilor vulnerabile; - │
│Eficientizarea prin simplificare a │
│sistemului medical prin accelerarea │
│utilizării tehnologiei informaţiilor │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea │
│infrastructurii de sănătate │
│corespunzătoare la nivel naţional, │
│regional şi local pentru a reduce │
│inegalitatea accesului la serviciile │
│medicale. │
└──────────────────────────────────────┘


    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.



    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

     Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).


    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Deyvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate. În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a │
│identificat mai multe măsuri pentru │
│reducerea deficitului de cadre │
│medicale, cu accent pe medici şi pe │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri │
│se numără: ● Acordarea de beneficii │
│pentru relocare pe criterii de │
│transparenţă pentru medicii │
│specialişti (inclusiv medicii de │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit │
│demonstrat în specialitatea lor; ● │
│Crearea unui program naţional pentru │
│creşterea calităţii actului medical │
│prin facilitarea accesului medicilor │
│la instrumente de credit destinate │
│dezvoltării cabinetelor lor; ● │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor │
│medicale prin cursuri şi formări │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8). │
└──────────────────────────────────────┘


    II. Consolidarea funcţiei de triere a pacienţilor a îngrijirii primare;
    - Vor fi introduse noi mecanisme de plată şi/sau penalităţi financiare pe criterii de performanţă. Ministerul Sănătăţii are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-şase judeţe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate şi fezabilitatea unei extinderi la nivel naţional. Regiunile Sud şi Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultaţii la medicul de familie şi servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedeşte a fi o reuşită, se poate avea în vedere un program de finanţare pe criterii de performanţă pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel naţional începând cu anul 2020;
    – Asigurarea unor servicii medicale pentru populaţie disponibile 24 de ore din 24 şi 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanenţă, prin stabilirea priorităţilor la nivelul comunităţilor rurale;
    – Va fi creat un fond special pentru finanţarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel naţional, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcţioneze în clădiri aparţinând autorităţilor locale. Acest fond va fi subvenţionat de autorităţile locale şi naţionale, precum şi de partenerii tehnici şi financiari. Judeţele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecţia cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:
    – Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;
    – Vechimea clădirilor şi activităţile anterioare de reabilitare şi întreţinere;
    – Dovezi că investiţia va promova creşterea performanţei în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor precum şi a standardelor de calitate;
    – Impactul proiectului de investiţii din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

    III. Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populaţiei, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii şi al gestionării bolilor cronice;
    - Programa de rezidenţiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competenţelor de diagnosticare şi intervenţie timpurie;
    – Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.
    – Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naţionale şi în urma concluziilor discuţiilor cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Proporţia de servicii de prevenţie la nivel primar, secundar şi terţiar acordate adulţilor şi copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar şi a celui de colon) va creşte. Vor fi incluşi membrii comunităţilor/grupurilor vulnerabile - diagnosticare, monitorizare şi tratament timpuriu acordat pacienţilor cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunităţii. Obiectivul este acela de a creşte receptivitatea medicilor de familie în ceea ce priveşte:
    – Educaţie pentru sănătate şi consilierea,
    – Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală şi postnatală;
    – Suplimentele nutriţionale;
    – Servicii de planificare familială;
    – Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere şi educaţie pentru sănătate;
    – Gestionarea şi urmărirea bolilor cronice;
    – Screening pentru depistarea cancerului (în special activităţi de screening pentru depistarea cancerului mamar şi al celui de col uterin).




    2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toţi pacienţii şi pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum şi asistenţa medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităţilor cu populaţie marginalizată, atât din zonele rurale cât şi cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localităţile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari şi asistenţii sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar şi reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.
    2.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale şi pentru populaţiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu şi în spital.
     Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de "centru comunitar integrat", care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătăţii coordonează componenta de asistenţă medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar şi asigură salariile asistentelor comunitare şi ale mediatorilor sanitari. Autorităţile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre şi sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaţionale.

    2.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    2.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele la nivel naţional sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate (Tabelul 5).
     Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunităţii - Ţinte naţionale

┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │Valoare │ │
│Indicatori de │de │Ţintă │
│rezultat │referinţă│2020 │
│ │(2015) │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia │ │ │
│rurală care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│îngrijire la │ │ │
│nivelul │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│ │ │
│şi procent la │ │ │
│nivel naţional, │ │ │
│regional, │ │ │
│judeţean) │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei │ │ │
│însărcinate în │ │ │
│mediul rural cu │Nu e │ │
│acces la │cazul │38.000 │
│serviciile de │ │ │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│ │ │
│sub 5 ani cu acces│Nu e │ │
│la serviciile de │cazul │93.200 │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.


    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).



    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.


    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.
     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.




    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.


    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015


    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj- Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.




    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015


    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare

┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la │
│100.000 de locuitori │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru │
│îngrijire paliativă la 100.000 de │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori │
└──────────────────────────────────────┘



    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.


    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.


    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.


    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017 Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
    Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
    Registre Naţionale de Cancer (RNC);
    Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
    Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
    Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
    Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile


    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient


    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST

┌──────────────────────────────────────┐
│● Regiunea Nord-Vest este una dintre │
│cele mai eterogene din punct de vedere│
│al dezvoltării socioeconomice, │
│cuprinzând unele dintre cele mai │
│bogate judeţe (de exemplu Cluj) dar şi│
│unele dintre cele mai sărace (de │
│exemplu Sălaj, Bistriţa-Năsăud) din │
│ţară. ● Indicatorii de sănătate a │
│populaţiei sunt, în general, │
│comparabili cu mediile naţionale, cu │
│excepţia judeţului Sălaj, unde │
│rezultatele sunt cunoscute ca fiind │
│slabe. Ratele de prevalenţă a bolilor │
│cronice majore se situează uşor peste │
│mediile naţionale. ● Infrastructura de│
│sănătate este insuficientă comparativ │
│cu nevoile populaţiei şi este │
│distribuită inegal între şi în │
│interiorul judeţelor, ceea ce conduce │
│la inechitatea accesului. │
└──────────────────────────────────────┘

    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Nord-Vest acoperă partea nord-vestică a Transilvaniei, situată în partea nord-vestică a României. Este formată din 6 judeţe - Bihor, Bistriţa-Năsăud, Cluj, Maramureş, Satu-Mare şi Sălaj - şi cuprinde 42 de centre urbane, 398 de comune şi 1.823 de sate. Are o suprafaţă de 34.159 de kilometri pătraţi (14,3% din teritoriul ţării) şi 2.744.914 de locuitori (12,6% din populaţia ţării), este una dintre regiunile cu cea mai mare diversitate etnică din România, minoritatea maghiară reprezentând aproximativ 20% din populaţie.
     Figura 9. Regiunea de dezvoltare Nord-Vest - Localizare şi judeţe (a se vedea imaginea asociată)


    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2,6 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 15,8% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente proiecţii demografice, se estimează că populaţia regiunii va scădea cu aproximativ 2% în perioada 2014-2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 17,4% din totalul populaţiei în 2025 şi 19,8% în 2030 (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii NV pe judeţe

┌──────┬───────┬────┬───────┬────┬────────┬────┬─────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Vârsta│Sălaj │% │Bihor │% │Bistriţa│% │Maramureş│% │Satu │% │Cluj │% │TOTAL │% │
│vârstă│ │ │ │ │ │ │ │ │Mare │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4 │11.533 │5,2 │28.788 │5 │15.539 │5,5 │21.866 │4,6 │17.005 │5 │31.557 │4,5 │126.288 │4,9 │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14 │25.214 │11,5│62.977 │11 │35.000 │12,3│54.132 │11,5│40.587 │11,9│61.843 │8,8 │279.753 │10,8│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │14.217 │65,2│391.406│68,3│188.928 │66,6│323.974 │68,7│234.853│69 │491.511│70,3│1.773.889│68,5│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│39.805 │18,1│89.623 │15,7│44.049 │15,6│71.441 │15,2│48.021 │14,1│114.869│16,4│407.808 │15,8│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │219.769│100 │572.794│100 │283.516 │100 │471.413 │100 │340.466│100 │699.780│100 │2.587.738│100 │
└──────┴───────┴────┴───────┴────┴────────┴────┴─────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Prognoze demografice şi cotele de populaţie cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Populaţia din Regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor opt regiuni de dezvoltare în ceea ce priveşte produsul intern brut pe cap de locuitor, contribuind cu 12,3% la PIB-ul naţional. Judeţul cu cel mai mare PIB este Cluj, care este şi gazda instituţiilor regionale. De asemenea, Cluj este şi oraşul cu cel mai mare grad de urbanizare din regiune (67% din populaţie locuieşte în mediul urban), în vreme ce Bistriţa-Năsăud are cel mai mic grad de urbanizare (36%). De asemenea, există şi diferenţe semnificative între judeţe din punct de vedere al dezvoltării economice, zonele sudice şi vestice din regiune fiind mai dezvoltate decât cele din centru şi est. Cele mai sărace judeţe sunt Maramureş şi Bistriţa-Năsăud.
     Populaţia din regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor cu cele mai multe privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media naţională (25,4%) şi cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea nord-estică (35,6%). Aproape jumătate din populaţie (42%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)10, cu 10% mai puţin decât regiunea clasată ce mai sus din ţară (Regiunea Nord- Est, 52%) şi puţin peste media naţională (40%).
     10 Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     În medie, indicatorii de sănătate sunt comparabili cu cei de la nivel naţional şi sunt rezonabil omogeni la nivelul tuturor judeţelor, cu excepţia judeţului Sălaj, care înregistrează rezultate relativ mai slabe. Speranţa medie de viaţă şi ratele natalităţii se situează uşor peste mediile naţionale. Ratele de mortalitate infantilă sunt mai mici decât mediile naţionale atât în mediul urban cât şi în cel rural, cu excepţia judeţului Sălaj, care are cea de-a şaptea cea mai mare rată din ţară. În ansamblu, mortalitatea din regiune este comparabilă cu media naţională. Cei mai slabi indicatori s-au înregistrat în mediul rural din judeţul Sălaj (15,7 faţă de 14,0 la 1.000 de locuitori la nivel naţional). Mortalitatea din cauza bolilor circulatorii este deosebit de mare în Bihor şi Sălaj, în timp ce rata deceselor din cauza bolilor digestive au valori anormal de mari în Maramureş.
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale şi de comportament şi boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8).
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

┌──────────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────┬────────┐
│ │România │Regiunea │Bihor │Bistriţa-│Cluj │Maramureş│Satu- │Sălaj │
│ │ │Nord-Vest│ │Năsăud │ │ │Mare │ │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Boli │11.793,8│11.850,4 │12.951,1│10.258,0 │14.014,7│11.041,5 │5.109,2│16.323,5│
│hipertensive │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Cardiomiopatie│5.734,9 │5.763,7 │7.352,9 │4.941,5 │6.342,9 │5.440,7 │2.935,7│5.912,1 │
│ischemică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Diabet │3.667,7 │3.882,5 │3.070,7 │2.854,9 │4.315,2 │3.533,6 │5.522,7│4.153,0 │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Boli pulmonare│1.876,2 │ │2.978,9 │ │2.239,8 │ │ │3.115,1 │
│obstructive │ │2.123,1 │ │1.256,4 │ │2.032,6 │650,0 │ │
│cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Tulburări │1.956,7 │ │2.218,6 │ │1.565,9 │ │ │2.153,2 │
│mintale şi de │ │1.712,4 │ │1.298,0 │ │1.993,6 │833,3 │ │
│comportament │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────┴────────┘

    Sursa: INSP


    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII NORD-VEST
     Serviciile medicale din Regiunea Nord-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc în mod adecvat funcţia de triere a pacienţilor, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;
    – În ciuda bunei acoperiri cu medici de familie la nivel regional, zonele rurale din mai multe judeţe (Satu- Mare şi Sălaj) au o acoperire distinct mai mică;
    – Serviciile de îngrijire la nivelul comunităţii sunt inadecvate şi, astfel, nu îşi pot îndeplini rolul, în special în zonele rurale din judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş;
    – Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu, atât clinice cât şi paraclinice, este masiv concentrată în judeţele Cluj şi Bihor;
    – Îngrijirea acută în spital este supradimensionată în raport cu necesităţile, iar rata de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute este mai mică cu 60%, în special în judeţele Bistriţa-Năsăud şi Sălaj.

     Un studiu din anul 2013*11) relevă faptul că 11,4% din populaţia cu vârsta de 15 ani şi mai mult din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii:
──────────
    *11) Institutul Naţional de Statistică (2014), Condiţiile de trai ale populaţiei in România
──────────
    – 84,0% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
    – 5,3% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenţie;
    – 1,6% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Nord-Vest necesită în mod imperios intervenţie.


    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea privind sănătatea în Regiunea Nord-Vest este una a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată.
     IMAGINE - PAG. 76
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele şi priorităţile de nivel înalt ale Strategiei, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Viitorul sistem sanitar din Regiunea Nord-Vest va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate sunt ameliorate atât între diferite ţări cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice specifice pentru Regiunea Nord-Vest sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile medicale în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor în acest sens dintre zonele urbane şi cele rurale, în special în judeţele Satu-Mare şi Sălaj;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii cu accent pe comunităţile mici şi izolate, mai ales pe judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş;
    – Reducerea inegalităţii între judeţe în ceea ce priveşte accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu cu accent deosebit pe consolidarea capacităţii de asigurare a serviciilor clinice şi paraclinice în judeţele Bistriţa-Năsăud şi Sălaj;
    – Reorganizarea reţelei de spitale în jurul viitorului spital regional din Cluj, dat fiind caracterul lor fragmentat actual, starea deficitară a infrastructurii (mai ales în afara judeţului Cluj) şi ratele de ocupare relativ mici ale paturilor pentru îngrijiri acute.
    – Dezvoltarea capacităţii de îngrijire pe termen lung la nivelul regiunii, în special în judeţele Sălaj şi Satu- Mare, unde există în prezent deficite importante.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA NORD-VEST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ

┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │Stare de │ │Revizuirea │ │
│ │sănătate în │Consolidarea │legislaţiei, a│ │
│ │general bună │capacităţii de│standardelor │Indicatori de │
│ │în raport cu │internare în │şi a │sănătate şi │
│ │restul ţării, │regim de zi, │acordurilor de│rezultate │
│ │dar cu anumite│îngrijire în │finanţare │pentru │
│ │puncte │regim │pentru │sănătate │
│ │(judeţe, zone │ambulatoriu, │îngrijirea în │îmbunătăţite, │
│ │rurale) cu │îngrijire │regim │în toate │
│ │indicatori de │primară şi la │ambulatoriu şi│judeţele │
│ │sănătate │nivelul │internare în │ │
│ │extrem de │comunităţii; │regim de zi │ │
│ │slabi. │ │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Revizuirea │ │
│ │ │ │legislaţiei, a│ │
│ │ │ │standardelor │ │
│ │ │ │şi a │ │
│ │ │ │acordurilor de│ │
│Sănătate │ │ │finanţare │ │
│publică │ │ │pentru │ │
│ │ │ │îngrijirile │ │
│ │ │ │primare, în │ │
│ │Povara │Consolidarea │regim │Povară redusă │
│ │ridicată a │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor │
│ │bolilor │internare în │internare în │cronice; │
│ │cronice, în │regim de zi, │regim de zi; │creşterea │
│ │special a │îngrijire în │Remodelare şi │gradului de │
│ │bolilor │regim │pachet de │conştientizare│
│ │cardiace │ambulatoriu, │servicii de │cu privire la │
│ │hipertensive, │îngrijire │îngrijire │aceste boli şi│
│ │a diabetului │primară şi la │primară şi │acţiuni │
│ │şi a bolilor │nivelul │îngrijire în │preventive mai│
│ │respiratorii │comunităţii; │regim │eficiente │
│ │ │ │ambulatoriu; │ │
│ │ │ │Revizuirea │ │
│ │ │ │programei │ │
│ │ │ │pentru │ │
│ │ │ │rezidenţiatul │ │
│ │ │ │în medicina de│ │
│ │ │ │familie pentru│ │
│ │ │ │gestionarea │ │
│ │ │ │bolilor │ │
│ │ │ │cronice. │ │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Stabilirea │ │
│ │ │ │unui fond │ │
│ │ │ │special pentru│ │
│ │ │ │finanţarea │ │
│ │ │Recrutare unui│renovării/ │Acoperire │
│ │ │număr de 43-72│echipării │integrală de │
│ │Îngrijire │de medici de │cabinetelor │către medicul │
│ │primară │familie, │medicilor de │de familie cu │
│ │distribuită │acordând │familie; │o funcţie │
│ │insuficient şi│prioritate │Revizuirea │consolidată de│
│ │inadecvat │comunelor fără│pachetului de │triere a │
│ │ │medic de │beneficii de │pacienţilor │
│ │ │familie; │bază pentru a │ │
│ │ │ │creşte │ │
│ │ │ │capacitatea de│ │
│ │ │ │reacţie a │ │
│ │ │ │medicilor de │ │
│ │ │ │familie │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Formarea a │Dezvoltarea │ │
│ │ │15-20 echipe │echipelor │15-20 centre │
│ │Acoperire │comunitare │comunitare; │noi │
│ │insuficientă a│integrate, │consolidarea │funcţionale │
│ │îngrijirii la │acordând │integrării în │integrate în │
│ │nivel de │prioritate │centrele de │comunitate │
│ │comunitate │zonelor cu │îngrijire │ │
│ │ │populaţie │primară │ │
│ │ │marginalizată;│ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire de │ │
│ │ │ │urgenţă, │ │
│ │ │ │acordând │ │
│ │ │ │prioritate │ │
│ │Capacitate a │ │spitalelor │ │
│ │spitalelor │Înfiinţarea de│judeţene; │1 spital │
│ │distribuită │spitale │consolidarea │regional │
│ │inadecvat │regionale │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire a │ │
│ │ │ │bolilor │ │
│ │ │ │cronice în │ │
│Servicii │ │ │raport cu │ │
│de │ │ │nevoile de │ │
│sănătate │ │ │servicii │ │
│ │ │ │medicale │ │
│ │ │ │demonstrate │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire în │ │
│ │ │ │regim │ │
│ │ │ │ambulatoriu │ │
│ │ │Consolidarea │pentru │Reţea de │
│ │ │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în │
│ │Îngrijire în │îngrijire în │clinice cu │regim │
│ │regim │regim │deficit mare │ambulatoriu │
│ │ambulatoriu │ambulatoriu │şi │care acoperă │
│ │distribuită │pentru │adresabilitate│toate judeţele│
│ │inadecvat │specialităţile│mare; │şi toate │
│ │ │clinice de │Introducerea │specialităţile│
│ │ │bază în toate │de criterii │medicale │
│ │ │zonele urbane │normative │relevante │
│ │ │ │pentru │ │
│ │ │ │distribuţia │ │
│ │ │ │spaţială a │ │
│ │ │ │echipamentelor│ │
│ │ │ │de înaltă │ │
│ │ │ │performanţă │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Consolidarea │ │
│ │ │ │capacităţii de│ │
│ │ │ │îngrijire în │Internări ce │
│ │ │ │regim │pot fi evitate│
│ │ │Dezvoltarea │ambulatoriu şi│cu tratarea │
│ │Procent mare │unităţilor de │îngrijire │pacienţilor la│
│ │de internări │îngrijire în │primară; │nivel de │
│ │ce pot fi │regim │Revizuirea │îngrijire │
│ │evitate │ambulatoriu │aranjamentelor│primară/în │
│ │ │ │de finanţare │regim │
│ │ │ │în vederea │ambulatoriu/pe│
│ │ │ │stimulării │termen lung │
│ │ │ │îngrijirii în │ │
│ │ │ │regim de zi │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Stabilirea │ │
│ │ │Creşterea cu │unei viziuni │Pacienţi │
│ │Capacitate de │13% a │pentru │cronici │
│ │îngrijire │numărului de │dezvoltarea pe│trataţi în │
│ │paliativă │paturi pentru │termen lung a │unităţi de │
│ │limitată şi │îngrijire pe │serviciilor de│îngrijire pe │
│ │concentrată │termen lung şi│îngrijire │termen lung │
│ │ │de recuperare │(inclusiv │ │
│ │ │ │forţa de muncă│ │
│ │ │ │necesară) │ │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Provocări │Crearea unei │ │ │
│ │structurale: │structuri de │ │ │
│ │guvernanţă │management în │ │Un cadru şi o │
│ │deficitară, │cadrul │ │strategie │
│ │lipsa │Ministerului │ │clare cu │
│ │capacităţii │Sănătăţii care│ │achiziţii şi │
│ │tehnice şi │să supervizeze│ │asistenţă din │
│ │coordonare │implementarea │ │partea tuturor│
│ │insuficientă │măsurilor de │ │părţilor │
│ │între părţile │dezvoltare a │ │interesate │
│ │interesate din│serviciilor │ │ │
│ │domeniul │medicale │ │ │
│ │sănătăţii │ │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Crearea unei │ │ │
│Măsuri la │ │structuri de │ │ │
│nivelul │ │management în │ │ │
│sistemului│Utilizare │cadrul │ │Strategii de │
│ │redusă a │Ministerului │ │asistenţă │
│ │instrumentelor│Sănătăţii care│ │medicală │
│ │de planificare│să supervizeze│ │planificate şi│
│ │ │implementarea │ │coordonate │
│ │ │măsurilor de │ │ │
│ │ │dezvoltare a │ │ │
│ │ │serviciilor │ │ │
│ │ │medicale │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │Crearea unei │ │ │
│ │ │soluţii │ │ │
│ │ │electronice de│ │ │
│ │Sisteme │evaluare şi │ │Proces │
│ │informative │gestionare a │ │decizional pe │
│ │medicale │investiţiilor │ │bază de dovezi│
│ │deficitare │în unităţile │ │ │
│ │ │de stat de │ │ │
│ │ │către │ │ │
│ │ │Ministerul │ │ │
│ │ │Sănătăţii │ │ │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘



    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     Deficitul de medici de familie în zonele rurale din regiunea Nord-Vest este estimat la 599 de medici. De asemenea, numărul de consultaţii acordate de medicii de familie pe cap de locuitor este unul dintre cele mai scăzute din ţară. Planul propune o creştere de 3%-5% a numărului de medici de familie până în anul 2020, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă. Un program pilot de finanţare în funcţie de performanţă va fi derulat în anumite judeţe din regiune.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi a discrepanţelor principale
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord- Vest era de 1.434, reprezentând 12,3% din numărul total la nivel naţional. Mai mult de jumătate din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban (56,3%). Având în vedere faptul că distribuţia populaţiei în regiune este de 52,6% în mediul urban şi 47,4% în mediul rural, în medie distribuţia medicilor de familie la nivel urban- rural este mai echilibrată decât în alte regiuni.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Vest (5,9 la 10.000 de locuitori) corespunde mediei naţionale. La nivelul judeţelor, cifra este mai echilibrată decât media naţională. Cele mai mari discrepanţe înregistrate în ceea ce priveşte distribuţia urbană/rurală sunt în judeţele Satu Mare şi Sălaj, cu mult mai puţini medici de familie în zonele rurale (4,5 şi respectiv 4,8 medici de familie la 10.000 de locuitori) şi puţin sub media naţională rurală (4,9 la 10.000). (Figura 11)
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În medie, activitatea medicilor de familie este mai redusă decât media naţională, adică 2,2 faţă de 2,7 consultaţii pe cap de locuitor. În toate judeţele, cu excepţia Sălajului (3,4 consultaţii pe cap de locuitor), activitatea este mai redusă decât media naţională, în special în Bistriţa-Năsăud şi Satu-Mare. Satu-Mare are al doilea cel mai mic număr de consultaţii pe cap de locuitor în zonele rurale la nivelul întregii ţări (1,4 consultaţii pe cap de locuitor). În zonele urbane, Bistriţa-Năsăud, Bihor şi Satu-Mare înregistrează printre cele mai reduse niveluri de activitate din ţară. (Tabelul 9).
     Tabelul 9. Consultaţii acordate de medicii de familie pe cap de locuitor în Regiunea Nord-Vest

┌──────────────────────┬───────┬───────┐
│Judeţ │Urban │Rural │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Bihor │1,7 │2,1 │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Bistriţa-Năsăud │1,0 │2,3 │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Cluj │2,7 │1,7 │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Maramureş │2,9 │2,1 │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Satu Mare │1,9 │1,4 │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Salaj │4,3 │2,8 │
└──────────────────────┴───────┴───────┘


    În 2014 existau în Regiunea Nord-Vest 13 comune fără medici de familie, din care, cinci erau în judeţul Sălaj şi trei în judeţul Bihor (Anexa 2). Dintre acestea, 2 comune (una în Bistriţa-Năsăud şi una în Satu Mare) aveau populaţie marginalizată şi nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Vest a relevat un surplus de 126 medici de familie în mediul urban, în vreme ce în mediul rural este un deficit de 599 de medici.
     În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după urmează*12):
──────────
    *12) Oxford Policy Management -TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 219 necesitau reparaţii interioare
    – 140 necesitau reparaţii la acoperiş
    – 171 necesitau utilităţi (sistemul de canalizare, încălzire, gaze)
    – 147 necesitau reparaţii exterioare


    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 3% până la 5%, adică vor fi recrutaţi 43 până la 72 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie*13) şi în zonele rurale, în special Satu-Mare şi Sălaj;
──────────
    *13) Vezi Anexa 2 pentru o listă cu localităţile din Regiunea Nord-Vest care nu au medic de familie (date din 2014). Lista va fi actualizată la momentul implementării.
──────────

    b) În Regiunea Nord-Vest, aproximativ 40% (nr. = 200) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din aceste 200 de cabinete, în jur de 40 (nr. = 80) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 120) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.
    c) În regiune va fi derulat un program pilot pe criterii de performanţă cu scopul de a studia impactul stimulentelor financiare asupra comportamentului medicului de familie, cu accentul pe serviciile aliniate cu povara bolii în regiune. Se recomandă ca judeţele incluse în programul pilot să fie alese din Bihor, Satu Mare, Bistriţa-Năsăud (toate cu un număr redus de consultaţii pe cap de locuitor) şi Sălaj (număr mare de consultaţii pe cap de locuitor, dar rezultate comparativ mai slabe pentru sănătate).


    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Nord-Vest. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Vest există 167 de comunităţi rurale cu populaţie marginalizată şi 42 de comunităţi urbane cu populaţie marginalizată, din care două comune din zona rurală au comunităţi marginalizate fără nicio formă de îngrijire primară (una în Bistriţa-Năsăud şi una în Satu Mare). Asistenţa medicală la nivelul comunităţii este asigurată de un personal insuficient în zona rurală. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 522 de asistente comunitare şi 53 de mediatori sanitari. Cele mai mari deficite au fost identificate în rândul asistentelor comunitare în judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud, Maramureş şi Satu Mare. (Tabelul 10)
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Nord-Vest

┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Rural │Urban │
│ ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori │ │Nevoi │ │Nevoi │
│ │Situaţia│teoretice │Situaţia│teoretice │
│ │în 2014 │conform │în 2014 │conform │
│ │ │normativului│ │normativului│
│ │ │naţional │ │naţional │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│comunităţi cu│167 │ │42 │ │
│populaţie │ │ │ │ │
│marginalizată│ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │197.345 │ │ │ │
│locuitori │ │ │41.546 │ │
│marginalizaţi│ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│asistente │ │ │ │ │
│comunitare la│1,2 │+ 447 │1,9 │+ 75 │
│10.000 de │ │ │ │ │
│locuitori │ │ │ │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de │ │ │ │ │
│mediatori │ │ │ │ │
│sanitari la │ │ │ │ │
│10.000 de │0,8 │ │3,7 │ │
│locuitori │ │+ 46 │ │+ 7 │
│(populaţia │ │ │ │ │
│rromă │ │ │ │ │
│estimată la │ │ │ │ │
│10%) │ │ │ │ │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Figura 12: Necesar asistente comunitare şi mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică


    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 15-20 echipe comunitare integrate în Regiunea Nord-Vest până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi centre comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator sanitar unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - cele 15-20 centre comunitare integrate noi;
    – comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.



    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Cluj va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Clinic de Urgenţă existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Vest există în total 80 de spitale: 66 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 14 unităţi de recuperare/îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 48 sunt spitale de stat pentru boli acute;
    – 18 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 5 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 9 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă

┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ │ │ │Spitale│Spitale│Îngrijire│Îngrijire│ │
│Spitale │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli │boli │TOTAL│
│ │ │ │ │de boli│de boli│cronice │cronice │ │
│ │ │ │ │acute │acute │în sistem│în sistem│ │
│ │ │ │ │ │ │de stat │privat │ │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Sălaj │4 │2 │6 │3 │1 │1 │1 │6 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Bihor │18 │1 │19 │13 │5 │0 │1 │19 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Bistriţa │4 │1 │5 │3 │1 │0 │1 │5 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Maramureş│15 │1 │16 │9 │6 │0 │1 │16 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Satu Mare│5 │2 │7 │4 │1 │1 │1 │7 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Cluj │20 │7 │27 │16 │4 │3 │4 │27 │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Total │66 │14 │80 │48 │18 │5 │9 │80 │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Cele 48 de spitale de boli acute au în total aproximativ 690 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacităţile de îngrijire pe termen lung). Cele 18 spitale/clinici private pentru boli acute se află în principal în Bihor, Maramureş şi Cluj.
     Rata de ocupare a spitalelor de boli acute variază între 58% şi 65% în funcţie de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 546.310 şi aproximativ 2,7 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar şi acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute.
     La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,9 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 21,1 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Cluj sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Cluj sunt instituţiile la care sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Regiunea Nord-Vest este cea mai autonomă din ţară (cu excepţia regiunii Bucureşti-Ilfov) din punct de vedere al numărului de internări pentru boli acute: peste 97% din cazurile acute de pacienţi din această regiune sunt tratate în spitalele din regiune. De asemenea, este regiunea unde, în medie, cei mai mulţi pacienţi sunt trataţi în spitale din judeţul în care locuiesc (87%). Singura excepţie este Bistriţa-Năsăud: 6% din cazurile acute din acest judeţ sunt tratate în afara regiunii, majoritatea în judeţul Mureş (regiunea Centru), care este şi centru universitar medical.
     Cu excepţia regiunii Bucureşti-Ilfov, regiunea Nord-Vest atrage cei mai mulţi pacienţi din afara regiunii (în jur de 9%). Aceasta se datorează în mare parte capacităţii şi reputaţiei spitalelor din Cluj, un centru universitar medical important. Aproximativ 60% din cazurile tratate în spitalele din judeţul Cluj provin din acelaşi judeţ, iar 80% din regiunea Nord-Vest; restul de 20% provin în principal din regiunile vecine, Centru (8,6% din pacienţi), Nord-Vest (3,6% din pacienţi) şi Vest (4,0% din pacienţi). Acest lucru face ca Clujul să fie al doilea cel mai puternic pol al internărilor din judeţ după Bucureşti (unde puţin peste 50% din cazurile acute provin din afara oraşului).
     Insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea sunt fruntaşele în topul diagnosticelor la internare, reprezentând aproximativ 5% din totalul internărilor. De remarcat este faptul că procentul de insuficienţe stâng ventriculare şi bolile respiratorii (insuficienţă respiratorie, bronşită şi pneumonie) reprezintă o cotă mai mare din totalul internărilor decât media naţională.
     Internările evitabile s-au ridicat la aproximativ 15.000 de cazuri în anul 2014 (în jur de 3% din totalul internărilor). Raportat la numărul total de internări, această cifră corespunde mediei naţionale. Hipertensiunea şi pneumonia bacteriană reprezintă împreună mai mult de două treimi din acestea.
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite între anii 1965 şi 1975, cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În ciuda lucrărilor de reabilitare selective executate între 2005 şi 2013, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea multor clădiri este deficitară. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,9 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute

┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Ţinta │
│ │2014 │pentru │
│ │ │2020 │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în │515.671 │451.559 │
│spital │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul │ │ │
│internărilor la │19,9 │18,0 │
│100 de locuitori │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări │Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │12% │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │57.142 │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│515.671 │476.181 │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de │6,4 │6,0 │
│internare │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│3.293.506│2.857.088│
│internare │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare │79,3 │80,0 │
│(%) │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │12.102 │9.785 │
│din spitale │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e │ │
│pentru îngrijire │cazul │190 │
│în regim de zi │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total │12.102 │9.975 │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unităţi de îngrijire pe termen lung şi/sau alte unităţi de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât şi prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.

    b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă şi echipamente de ultimă oră va fi construit în Cluj. Acest spital va prelua rolul de spital judeţean de la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (1.422 de paturi pentru boli acute şi cronice), ceea ce înseamnă că Spitalul Clinic Judeţean existent va fi mutat în noul spital regional*14). Noul spital regional va deveni un nod al reţelei de spitale din regiunea Nord-Vest, care va prelua pacienţii în stare mai gravă şi cazurile care necesită tehnologie şi calificare de înalt nivel. Capacitatea şi configuraţia acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat şi vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terţiar existente în Cluj (de exemplu, institutele de cardiologie, urologie şi oncologie, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii).
──────────
    *14) Detalii despre personalul, echipamentele şi structurile ce urmează să fie transferate vor fi finalizate după evaluarea detaliată şi consultările la nivel local, programate pentru anul 2017.
──────────
     Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în aşa fel încât să optimizeze funcţionarea acestuia şi să crească nivelul de performanţă şi economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activităţi care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistenţă clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanţă clinică, inclusiv organizarea de "poli" medicali, cu o concentrare de personal şi echipamentele la nivelul diferitelor unităţi medicale ce ţin de acelaşi "pol". Saloanele intraspitaliceşti (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în aşa fel încât să optimizeze planificarea personalului şi turele) (de exemplu între 24 şi 28 de paturi).

    c) Crearea unui cadru legal pentru construcţia de noi spitale regionale. Vor fi create capacităţi de administrare centrală a sistemului de îngrijire regional, cu accentul pe capacitate şi pe gestionarea traseului pacientului, împărţirea responsabilităţilor şi stabilirea priorităţilor în ceea ce priveşte zonele de furnizare a serviciilor medicale către centrele regionale care pot avea un impact esenţial asupra aspectelor majore legate de sănătatea publică - cardiologie, îngrijirea în cancer, terapia intensivă perinatală etc.
    d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor cinci spitale judeţene rămase (Sălaj, Maramureş, Bistriţa, Bihor, Satu Mare) ca spitale de urgenţă.
     Spitalele clinice vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale şi chirurgicale intraspitaliceşti avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum şi terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească şi vor avea capacitate avansată de diagnosticare şi tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităţilor de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

    e) Spitalele din Regiunea Nord-Vest vor fi reorganizate pe trei niveluri:
    - Un spital regional în Cluj, care va funcţiona şi ca spital de urgenţă de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic şi tratament, deservind întreaga regiune;
    – 5 spitale judeţene în celelalte capitale de judeţ, care vor funcţiona şi ca spitale de urgenţă ce oferă îngrijire medicală şi chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi şi dotate cu unităţi de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu şi au facilităţi avansate de diagnostic şi tratament;
    – Spitale locale situate în oraşele mai mici şi care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitaliceşti de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi, investigaţii clinice de bază pentru diagnostic şi tratament.

    f) Spitalele de importanţă strategică pentru reţeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare şi dotare cu echipamente. Aceste activităţi de renovare se vor desfăşura cu luarea în considerare a proiectelor de investiţii planificate/în curs de desfăşurare finanţate de autorităţile locale şi/sau de partenerii de dezvoltare internaţionali.
     De exemplu, spitalul judeţean de urgenţă din Baia Mare se află în curs de reabilitare şi dotare cu echipamente (în valoare totală de 56,7 milioane de euro) în contextul Programului Operaţional Regional anterior (2007-2013). Alte operaţiuni de modernizare/renovare sunt desfăşurate în prezent în Spitalul de Urgenţă din Zalău (20,1 milioane de euro) şi la Spitalul Clinic Municipal din Cluj Napoca (25,8 milioane euro).
     În plus, Banca Mondială va oferi sprijin pentru dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilare şi ecografie Doppler în următoarele opt spitale:

┌─────────┬────────────────────────────┐
│Bihor │Spitalul Clinic Judeţean de │
│ │Urgenţă Oradea │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Bistriţa │Spitalul Judeţean de Urgenţă│
│Năsăud │Bistriţa │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Cluj │Spital Clinic Judeţean de │
│ │Urgenţă Cluj-Napoca │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Cluj │Spitalul Clinic de Urgenţă │
│ │pentru Copii Cluj-Napoca │
├─────────┼────────────────────────────┤
│ │Institutul de Urgenţă pentru│
│Cluj │Boli Cardio-Vasculare "Prof.│
│ │Dr. Niculaie Stăncioiu" │
│ │Cluj-Napoca │
├─────────┼────────────────────────────┤
│ │Spital Judeţean de Urgenţă │
│Maramureş│"Dr. Constantin Opriş" Baia │
│ │Mare │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Sălaj │Spital Judeţean de Urgenţă │
│ │Zalău │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Satu Mare│Spital Judeţean de Urgenţă │
│ │Satu-Mare │
└─────────┴────────────────────────────┘

    Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă în spitale (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi e alocare a resurselor
     Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)





    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Cluj (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi în anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă.
     Din cele 15 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Nord-Vest (şapte unităţi de primiri urgenţe şi opt unităţi cardiopulmonare), şase (unităţi de primiri urgenţe) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat sau sunt în stare proastă (adică Maramureş şi Satu Mare). Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu endocrinologia).
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nod-Vest, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Cluj (37%), lucru explicat probabil prin existenţa unui număr mare de spitale, inclusiv spitale/institute cu o singură specialitate (Oncologie, Cardiologie, Urologie şi Transplant renal), urmat de judeţul Maramureş (21%) şi de judeţul Bihor (19%). La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Bistriţa-Năsăud (3%) şi Sălaj (5%) au cele mai puţine unităţi ambulatorii din regiune.
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivelul Regiunii Nord-Vest, urmate îndeaproape de ambulatorii de specialitate şi cele integrate, care predomină la nivel regional şi apoi de unităţile ambulatorii de specialitate (Figura 15). Judeţul cu cel mai mare număr de unităţii ambulatorii integrate este Clujul (130), urmat de Bihor (103). În ceea ce priveşte unităţile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în judeţul Cluj (53), urmat de Bihor (47).
     Figura 15: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea de îngrijire în ambulatoriu din regiunea Nord-Vest este, în general, comparabilă cu media naţională. Consultaţiile şi serviciile acordate la 10.000 de locuitori sunt destul de apropiate de mediile naţionale, în vreme ce numărul consultaţiilor acordate de fiecare medic este printre cele mai mari din ţară (144,9 faţă de 91,9 cât este media naţională), pe locul doi după Bucureşti.
     Următoarele specialităţi clinice au o adresabilitate mai mare comparativ cu restul ţării: chirurgia pediatrică, chirurgia toracică, genetica medicală, geriatria şi neurochirurgia. La nivel regional, există câteva deficite de medici la nivelul specialităţilor clinice şi chiar în rândul celor cu adresabilitate mare, numai chirurgia pediatrică şi geriatria înregistrând densităţi relativ mici în materie de medici în ambulatoriu. Există, totuşi, diferenţe de la un judeţ la altul: Bistriţa-Năsăud şi Satu-Mare au, în general, mai puţini medici în ambulatoriu pe cap de locuitor decât celelalte, chiar şi pentru specialităţile principale cum ar fi medicina internă, diabetul şi gastroenterologia. Cluj şi Bihor, pe de altă parte, au medici specialişti pentru majoritatea specialităţilor.
     Analiza unor specialităţi medicale de primă importanţă la nivel regional arată că:
     Chirurgie generală: cel mai mare număr de consultaţii pe medic au fost acordate în judeţul Maramureş (116,3), urmat de judeţul Satu Mare (90,3), iar cel mai mic a fost acordat în Bistriţa Năsăud (43,7). Toate judeţele au un deficit de chirurgi în raport cu cifrele prevăzute în normative.
     Medicină internă: jumătate din unităţile ambulatorii care acordă consultaţii de medicină internă în unităţile de îngrijiri în regim ambulatoriu care au contract cu Casa Naţională de Asigurări sunt situate în judeţele Cluj şi Bihor. Cea mai intensă activitate (consultaţii pe medic) a fost întâlnită în judeţul Satu Mare (191,6) şi Maramureş (186,9), în timp ce cea mai redusă era în Bistriţa-Năsăud (60,9).
     Obstetrică-ginecologie: cele mai puţine unităţi care oferă servicii de obstetrică şi ginecologie în regim ambulatoriu în baza unui contract încheiat cu Casa Naţională de Asigurări se află în judeţul Bistriţa-Năsăud, iar cele mai multe în Cluj (14). Cel mai mare număr de consultaţii/medic sunt acordate în judeţul Maramureş (134,96), urmat de judeţul Satu Mare (119,78), cel mai mic indicator din această categorie fiind întâlnit în judeţul Sălaj (59,25).
     Pediatrie: cel mai mic număr de unităţi ambulatorii de pediatrie care au contract încheiat cu Casa Naţională de Asigurări se găseşte în judeţul Bistriţa-Năsăud (4) şi în judeţul Sălaj (4). Cele mai multe consultaţii/medic sunt acordate în judeţul Satu Mare (242,7) urmat de judeţul Sălaj (189,3).
     Cele mai mari deficite de medici se regăsesc în două dintre specialităţile ambulatorii principale, chirurgie generală (109 medici) şi medicină internă (116 medici). În afară de acestea, endocrinologia şi gerontologia sunt specialităţile clinice cu deficit mare de medici şi cu grad mare de adresabilitate.
     În Regiunea Nord-Vest există 44 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 14 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Toate cele patru ambulatorii din judeţul Sălaj au primit finanţare împreună cu trei ambulatorii, în Bihor şi Cluj.
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)

     Judeţul Cluj are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator şi imagistică), acestea reprezentând 35% din numărul total de clinici ambulatorii. Clinici specializate funcţionează în judeţul Cluj (Institutul Inimii "Nicolae Stăncioiu", Institutul Oncologic "I. Chiricuţă", Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Prof. Dr. Octavian Fodor", Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal). Judeţele Cluj şi Bihor reprezintă împreună peste 50% din numărul clinicilor ambulatorii din regiune (Tabelul 13 şi Tabelul 14).
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

┌───────┬───┬──┬───┬───┬───┬──┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Număr total│
│JUDEŢ │BH │BN│CJ │MM │SM │SJ│de clinici │
│ │ │ │ │ │ │ │ambulatorii│
│ │ │ │ │ │ │ │în Regiunea│
│ │ │ │ │ │ │ │Nord-Est │
├───────┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───────────┤
│NR. DE │39 │7 │78 │31 │31 │10│210 │
│CLINICI│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───────────┤
│PONDERE│19%│3%│35%│15%│15%│5%│100% │
│TOTALĂ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───────────┘


    Tabelul 14: Clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Vest

┌───────────┬─────┬─────────┬────┬─────────┬────┬─────┬─────┐
│ │BIHOR│BISTRIŢA-│CLUJ│MARAMUREŞ│SATU│SĂLAJ│TOTAL│
│JUDEŢ │ │NĂSĂUD │ │ │MARE│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│CLINICI │ │ │ │ │ │ │ │
│AMBULATORII│22 │4 │44 │28 │26 │6 │130 │
│ÎN SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│CLINICI │ │ │ │ │ │ │ │
│AMBULATORII│17 │3 │34 │17 │5 │4 │80 │
│PRIVATE │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│TOTAL │39 │7 │78 │45 │31 │10 │210 │
└───────────┴─────┴─────────┴────┴─────────┴────┴─────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB


    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (Bistriţa-Năsăud, Sălaj) sau în stare deficitară (adică Maramureş, Satu Mare).
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune, ca de exemplu endocrinologia şi geriatria. Domeniile clinice specifice judeţului care necesită consolidare:
    ● Bihor: boli infecţioase, reumatologie;
     ● Bistriţa-Năsăud: diabet, hematologie, neurologie, recuperare medicală;
     ● Cluj: geriatrie, recuperare medicală;
     ● Maramureş: medicină internă, geriatrie, pneumologie, gastroenterologie;
     ● Sălaj; cardiologie, diabet, geriatrie, neurologie;
     ● Satu-Mare: ortopedie, endocrinologie.

    – Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.
    – Luarea în considerare a încheierii unor parteneriate public-private pentru dezvoltarea clinicilor ambulatorii care să ofere servicii paraclinice, în special în judeţele cu acoperire redusă (Bistriţa-Năsăud şi Sălaj).

     Aceste măsuri ar trebui suplimentate prin măsuri de organizare: prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi revizuirea contractului cadru încheiat la nivel naţional pentru a permite un program de lucru mai flexibil.


    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 24% (aproximativ 800 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Serviciile de îngrijire de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 14 spitale de boli cronice, precum şi în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.000 de paturi. 31,8% şi, respectiv, 16,2% din aceste paturi sunt alocate secţiilor de psihiatrie şi de pneumologie, ceea ce înseamnă că numai 2.000 de paturi sunt dedicate altor activităţi de îngrijire pe termen lung şi îngrijire paliativă.
     În 2014, în Regiunea Nord-Vest erau înregistrate în total 404.778 de cazuri de internare. Până la 75% din cazurile de internare erau la secţiile de recuperare, medicină fizică şi balneologie, urmate de secţiile de boli cronice şi pneumologie (Figura 16).
     Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Capacitatea de îngrijiri cronice din Regiunea Nord-Vest este uşor mai mare decât media naţională în raport cu numărul de paturi de spital (25% din totalul paturilor faţă de 23% la nivel naţional). Dintre judeţe, cele mai dezvoltate din acest punct de vedere sunt Bihor şi Bistriţa-Năsăud, cu peste 30% paturi pentru îngrijiri acute; în schimb, în Sălaj există mai puţin de 20% din totalul paturilor la 10.000 de locuitori, cifră situată sub media naţională (14 paturi la 10.000 de locuitori).
     Capacitatea de acordare a îngrijirilor paliative din regiune acoperă în jur de 35% din nevoile estimate, în acord cu media naţională. În anul 2014, în regiune existau zece spitale care furnizau servicii de îngrijire paliativă cu un total de 79 de paturi având această destinaţie. Medicii şi asistentele cu competenţe de îngrijiri paliative erau concentraţi în Cluj, Bihor şi Maramureş. Judeţele cu cea mai scăzută capacitate raportată la nevoile estimate sunt Bihor şi, mai ales, Sălaj - în cel din urmă capacitatea disponibilă (cadre medicale şi paturi de spital) acoperă numai 5% din nevoi. Densitatea paturilor paliative este în special redusă în Bistriţa- Năsăud, Maramureş şi Sălaj, în vreme ce densitatea cadrelor medicale este foarte scăzută în Bistriţa-Năsăud, Satu Mare şi Sălaj.

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională ani
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire pe termen lung şi persoane vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 4.500 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 13% (Tabelul 15). Priorităţile pentru judeţele Sălaj, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş vor fi stabilite în funcţie de deficitele mai mari în materie de paturi de îngrijiri paliative raportate la restul regiunii.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Vest

┌───────────────┬──────────┬─────────┬─────┐
│ │Recuperare│Paliative│ÎTL │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Bihor │172 │115 │598 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Bistriţa-Năsăud│83 │56 │289 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Cluj │215 │143 │743 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Maramureş │139 │93 │482 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Sălaj │64 │42 │252 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Satu Mare │102 │68 │338 │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│TOTAL │774 │516 │2.701│
├───────────────┴──────────┴─────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 4.520 │
└──────────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru fiecare regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi desfăşurate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).


    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional în NV din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane

┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă │Implicaţii │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire │Numărul medicilor de │
│primară │familie va creşte cu 3% │
│ │până la 5% │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de │Numărul angajaţilor din │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire │
│nivelul │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20% │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Strategia de │
│ │reconfigurare are ca │
│ │obiectiv raţionalizarea │
│ │numărului de paturi, │
│ │evitarea duplicării │
│ │serviciilor nejustificate│
│ │şi reducerea numărului de│
│ │internări. În acest │
│ │context, implicaţiile vor│
│ │fi limitate din punct de │
│ │vedere al personalului │
│ │suplimentar necesar. Pe │
│ │de altă parte, cum │
│ │spitalele au deficit de │
│ │personal în acest moment │
│Sectorul │(conform capacităţii lor │
│spitalicesc │teoretice), strategia de │
│ │restructurare va permite │
│ │reechilibrarea acestei │
│ │situaţii. În ceea ce │
│ │priveşte construirea │
│ │noului spital regional şi│
│ │având în vedere că │
│ │această nouă construcţie │
│ │va înlocui un spital │
│ │existent, implicaţiile │
│ │din punct de vedere al │
│ │resurselor umane vor │
│ │privi în primul rând │
│ │consolidarea noilor │
│ │activităţi medicale, │
│ │precum şi dezvoltarea │
│ │unor activităţi de │
│ │formare continuă. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Este imposibil să │
│ │anticipăm cu exactitate │
│ │implicaţiile dezvoltării │
│ │acestor facilităţi │
│ │deoarece necesarul de │
│ │resurse umane va depinde │
│ │de modelul de guvernanţă/│
│ │finanţare care va fi │
│ │aplicat; 100% public, │
│ │100% privat sau │
│Centre │parteneriat │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate │
│de │acestea, pentru │
│specialitate│entităţile publice şi │
│ │cele în parteneriat │
│ │public-privat, aprobarea │
│ │proiectului se va acorda │
│ │pe baza unei estimări │
│ │clare a viitoarelor │
│ │volume de lucru şi a │
│ │certitudinii că │
│ │personalul necesar va fi │
│ │disponibil să asigure │
│ │funcţionarea │
│ │corespunzătoare a │
│ │serviciului. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Capacitatea de furnizare │
│ │în regiune a serviciilor │
│ │de îngrijire pe termen │
│ │lung şi de recuperare va │
│ │fi crescută cu 13% în │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL, │
│şi │spitalele de boli acute │
│îngrijirea │şi serviciile de │
│pe termen │îngrijire la domiciliu. │
│lung │Se va elabora un program │
│ │de dezvoltare a │
│ │resurselor umane la │
│ │nivelul regiunii pentru a│
│ │rezolva problemele legate│
│ │de ajustările cantitative│
│ │şi calitative necesare. │
└────────────┴─────────────────────────┘



    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, implementarea celor opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) va fi coordonată de un Secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Vest şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Vest colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia de Dezvoltare Regională Nord-Vest va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.



    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Nord-Vest, priorităţile de investiţii sunt:

┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│ │ │Valoare │ │
│ │ │orientativă│Surse de │
│Ordine│Investiţie │a │finanţare │
│ │ │investiţiei│orientative*15)│
│ │ │(milioane │ │
│ │ │de euro) │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Construcţia │ │ │
│1 │spitalului │180,0 │CE - BEI │
│ │regional din │ │ │
│ │Cluj │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Dezvoltarea │ │ │
│ │centrelor de │Între 2,7 │CE - POR Banca │
│2 │îngrijire în │şi 4,2 pe │Mondială │
│ │regim │centru │ │
│ │ambulatoriu │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Crearea a 15-20│ │ │
│ │echipe noi │ │ │
│3 │integrate de │1,0 │CE - POR │
│ │îngrijire la │ │ │
│ │nivelul │ │ │
│ │comunităţii │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Restructurarea,│ │ │
│ │reabilitarea şi│ │ │
│ │dotarea cu │ │ │
│ │echipamente a │ │ │
│ │anumitor │ │ │
│ │spitale de boli│ │ │
│ │acute (secţia │Urmează să │ │
│4 │de terapie │fie │CE - POR*16) │
│ │intensivă şi │evaluată │Banca Mondială │
│ │spitale de │ │ │
│ │importanţă │ │ │
│ │strategică │ │ │
│ │pentru reţeaua │ │ │
│ │de spitale │ │ │
│ │regională) şi │ │ │
│ │asistenţa de │ │ │
│ │urgenţă │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │Restructurarea │ │ │
│ │şi reabilitarea│ │ │
│5 │capacităţilor │ │Banca Mondială │
│ │de îngrijire pe│18,0 │ │
│ │termen lung, │ │ │
│ │paliativă şi de│ │ │
│ │recuperare │ │ │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *15) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
     *16) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────


    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investiţiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Vest, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional şi finalizat până la sfârşitul anului 2017.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse

┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │2017 │2018 │2019 │2020 │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ │Coordonator │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│ │[parteneri] │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │1 │2 │3 │4 │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Construirea spitalului judeţean NV în Cluj │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Actualizarea │MS [Platforma de │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│planului funcţional │consiliere a Băncii│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Europene de │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │MS [Platforma de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. Studii de │consiliere a Băncii│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│fezabilitate │Europene de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │MS [Platforma de │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. Model arhitectural│consiliere a Băncii│ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Europene de │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Investiţii] │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. Construcţie şi │MS [Platforma de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de │consiliere a Băncii│ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente (inclusiv│Europene de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│licitaţii) │Investiţii] │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Reabilitarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│secţiilor de terapie │MS [BM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│intensivă │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. Consolidarea │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│reţelei regionale de │MS [MAI] │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│îngrijire de urgenţă │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│7. Restructurarea şi │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea │MS [CL] │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Instituirea unui│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mecanism în cadrul │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ministerului │MS [BM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Sănătăţii care să │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│analizeze deciziile │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de investiţii │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung, │
│îngrijire paliativă şi de recuperare │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│9. Renovare şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de │MS [CL, BM] │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│10. * Dezvoltarea │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│unei viziuni asupra │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│furnizării │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│serviciilor de │MS │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire pe termen │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│lung (inclusiv │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│necesarul de forţă de│ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
│muncă) │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│11. Renovare şi │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│achiziţie de │MS [CL, BM] │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│echipamente │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. * Recrutarea │MS [CL] │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│medicilor în zonele │ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│cu priorităţi clinice│ │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Revizuirea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│contractului cadru şi│MS [CNAS] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│a tarifelor pentru │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijirea în regim │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ambulatoriu │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Formarea a 15-20 echipe noi de îngrijire comunitară integrată │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│14. Implicarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunităţilor şi a │MS [CL] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│autorităţilor locale │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15. Recrutarea │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│personalului de │MS [CL] │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire comunitar │ │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16. Formarea │MS [CL] │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
│echipelor comunitare │ │ │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17. * Finalizarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│standardelor privind │MS [MM] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│serviciile de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire la nivelul │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunităţii │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18. * Identificarea │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mecanismelor de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│finanţare pentru a │MS [INSP, CL] │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│atrage şi a păstra │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│personalul de │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│îngrijire la nivel de│ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│comunitate │ │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.





    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire Primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. Cel puţin un centru de permanenţă


    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600 m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi



    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază*17) la 10.000 de locuitori
──────────
    *17) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori


    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Nord-Vest fără medici de familie (date din 2014)

┌───────────────┬─────────┬───────────────┐
│Localităţi │Populaţie│Judeţ │
│ │totală │ │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Chişlaz │3.217 │Bihor │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Girişu de Criş │3.829 │Bihor │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Sîrbi │2.539 │Bihor │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Ciceu-Mihăieşti│1.215 │Bistriţa-Năsăud│
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Jichişu de Jos │1.160 │Cluj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Ploscoş │700 │Cluj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Onceşti │1.513 │Maramureş │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Săuca │1.517 │Satu-Mare │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Benesat │1.519 │Sălaj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Coşeiu │1.181 │Sălaj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Lozna │978 │Sălaj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Simisna │1.246 │Sălaj │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Treznea │1.041 │Sălaj │
└───────────────┴─────────┴───────────────┘


    III. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud-Vest
     ABREVIERI

     CMI Cabinet Medical Individual
     CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     DJ Judeţul Dolj
     ORL Oto-rino-laringologie
     UE Uniunea Europeană
     MF Medic de familie
     PIB Produs intern brut
     MG Medic generalist
     ISP Plan Strategic Instituţional
     ÎTL Îngrijire pe termen lung
     MH Judeţul Mehedinţi
     MS Ministerul Sănătăţii
     INSP Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                 în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     OT Judeţul Olt
     AMP Asistenţă medicală primară
     PRSS Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM Rata standardizată a mortalităţii
     VL Judeţul Vâlcea
     OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio-economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).



    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ │ │ │ │Centrul │
│Regiune de │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel │
│dezvoltare │(kmp) │judeţe │(2011) │mai populat│
│ │ │ │ │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest │34.159 │6 │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│ │ │ │ │(411.379) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru │34.082 │6 │2.360.805 │Braşov │
│ │ │ │ │(369.896) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est │36.85 │6 │3.302.217 │Iaşi │
│ │ │ │ │(382.484) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est │35.762 │6 │2.545.923 │Constanţa │
│ │ │ │ │(425.916) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia │34.489 │7 │3.136.446 │Ploieşti │
│ │ │ │ │(276.279) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│ │1 + │2.272.163 │Bucureşti │
│ │1.811 │Bucureşti│ │(2.272.163)│
│ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest │29.212 │5 │2.075.642 │Craiova │
│Oltenia │ │ │ │(356.544) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest │32.028 │4 │1.828.313 │Timişoara │
│ │ │ │ │(384.809) │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │238.391 │41 + │20.121.641│ │
│ │ │Bucureşti│ │ │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘



    2.2. INDICATORI DEMOGRAFICI
     Ca urmare a dezechilibrului între rata natalităţii, mortalitate şi migraţia externă, populaţia României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) şi a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecţii demografice, această tendinţă de scădere va continua şi în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor '90, România a avut o rată negativă de creştere a populaţiei (Figura 1).
     Tabelul 2: Proiecţii privind populaţia

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ │1990 │1995 │2000 │2005 │2010 │2015 │2020 │2025 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(mii) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14 │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+ │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────


    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou- născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.


    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────


    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.


    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────


    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

┌──────────────────┬───────────────────┐
│ │Domeniul strategic │
│ │2: servicii │
│ │medicale - Un │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea │medicale bazate pe │
│publică - │comunitate pentru │
│Îmbunătăţirea │grupurile │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; - │
│a copilului; - │Creşterea │
│Combaterea poverii│eficienţei şi │
│duble a bolii în │diversificarea │
│rândul populaţiei │serviciilor de │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al │primară; - │
│epidemiilor şi │Consolidarea │
│supravegherea │calităţii şi a │
│bolilor │eficienţei │
│transmisibile, cu │serviciilor │
│accent pe bolile │furnizate în │
│transmisibile cu │unităţile │
│cea mai mare │ambulatorii │
│povară în România;│specializate; - │
│- Reducerea │Creşterea gradului │
│poverii bolilor │de siguranţă în │
│transmisibile ce │rândul populaţiei │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea │
│inclusiv prin │sistemului de │
│intervenţii │urgenţă integrat şi│
│privind │asigurarea │
│patologiile │accesului egal la │
│cronice neglijate │serviciile de │
│în timp (cancer, │îngrijire medicală │
│boli │de urgenţă; - │
│cardiovasculare, │Regionalizarea/ │
│diabet, sănătate │concentrarea │
│mintală, boli │îngrijirilor │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu │şi stabilirea unor │
│mediul │reţele regionale de│
│înconjurător; - │trimitere a │
│Creşterea gradului│pacienţilor la │
│de conştientizare │spitale şi │
│cu privire la │laboratoare cu │
│soluţiile de │diferite grade de │
│prevenţie │competenţă legată │
│eficiente şi │de îngrijirea │
│educarea │primară şi │
│populaţiei în │îngrijirile │
│acest sens │speciale în regim │
│(îngrijire de │ambulatoriu; - │
│nivel primar, │Acces îmbunătăţit │
│secundar sau │la servicii de │
│terţiar). │recuperare, │
│ │îngrijiri paliative│
│ │şi îngrijiri pe │
│ │termen lung. │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional, │
│regional şi local şi comunicarea │
│schimbărilor; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor umane în domeniul │
│sănătăţii; - Implementarea unei │
│politici sustenabile de asigurare a │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie │
│financiară pentru populaţie; - │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi │
│private; - Dezvoltarea şi │
│implementarea unei politici a │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; - │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei │
│în sănătate; - Cooperarea între │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a │
│grupurilor vulnerabile; - │
│Eficientizarea prin simplificare a │
│sistemului medical prin accelerarea │
│utilizării tehnologiei informaţiilor │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea │
│infrastructurii de sănătate │
│corespunzătoare la nivel naţional, │
│regional şi local pentru a reduce │
│inegalitatea accesului la serviciile │
│medicale. │
└──────────────────────────────────────┘


    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu
    – îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.



    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).


    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate. În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a │
│identificat mai multe măsuri pentru │
│reducerea deficitului de cadre │
│medicale, cu accent pe medici şi pe │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri │
│se numără: ● Acordarea de beneficii │
│pentru relocare pe criterii de │
│transparenţă pentru medicii │
│specialişti (inclusiv medicii de │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit │
│demonstrat în specialitatea lor; ● │
│Crearea unui program naţional pentru │
│creşterea calităţii actului medical │
│prin facilitarea accesului medicilor │
│la instrumente de credit destinate │
│dezvoltării cabinetelor lor; ● │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor │
│medicale prin cursuri şi formări │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8). │
└──────────────────────────────────────┘


    II. Consolidarea funcţiei de triere a pacienţilor a îngrijirii primare;
    - Vor fi introduse noi mecanisme de plată şi/sau penalităţi financiare pe criterii de performanţă. Ministerul Sănătăţii are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-şase judeţe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate şi fezabilitatea unei extinderi la nivel naţional. Regiunile Sud şi Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultaţii la medicul de familie şi servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedeşte a fi o reuşită, se poate avea în vedere un program de finanţare pe criterii de performanţă pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel naţional începând cu anul 2020;
    – Asigurarea unor servicii medicale pentru populaţie disponibile 24 de ore din 24 şi 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanenţă, prin stabilirea priorităţilor la nivelul comunităţilor rurale;
    – Va fi creat un fond special pentru finanţarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel naţional, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcţioneze în clădiri aparţinând autorităţilor locale. Acest fond va fi subvenţionat de autorităţile locale şi naţionale, precum şi de partenerii tehnici şi financiari. Judeţele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecţia cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:
    – Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;
    – Vechimea clădirilor şi activităţile anterioare de reabilitare şi întreţinere;
    – Dovezi că investiţia va promova creşterea performanţei în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor precum şi a standardelor de calitate;
    – Impactul proiectului de investiţii din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

    III. Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populaţiei, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii şi al gestionării bolilor cronice;
    - Programa de rezidenţiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competenţelor de diagnosticare şi intervenţie timpurie;
    – Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.
    – Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naţionale şi în urma concluziilor discuţiilor cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Proporţia de servicii de prevenţie la nivel primar, secundar şi terţiar acordate adulţilor şi copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar şi a celui de colon) va creşte. Vor fi incluşi membrii comunităţilor/grupurilor vulnerabile - diagnosticare, monitorizare şi tratament timpuriu acordat pacienţilor cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunităţii. Obiectivul este acela de a creşte receptivitatea medicilor de familie în ceea ce priveşte:
    – Educaţie pentru sănătate şi consilierea,
    – Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală şi postnatală;
    – Suplimentele nutriţionale;
    – Servicii de planificare familială;
    – Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere şi educaţie pentru sănătate;
    – Gestionarea şi urmărirea bolilor cronice;
    – Screening pentru depistarea cancerului (în special activităţi de screening pentru depistarea cancerului mamar şi al celui de col uterin).




    2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toţi pacienţii şi pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum şi asistenţa medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităţilor cu populaţie marginalizată, atât din zonele rurale cât şi cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localităţile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari şi asistenţii sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar şi reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.
    2.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale şi pentru populaţiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu şi în spital.
     Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de "centru comunitar integrat", care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătăţii coordonează componenta de asistenţă medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar şi asigură salariile asistentelor comunitare şi ale mediatorilor sanitari. Autorităţile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre şi sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaţionale.

    2.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    2.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele la nivel naţional sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate (Tabelul 5).
     Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunităţii - Ţinte naţionale

┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │Valoare │ │
│Indicatori de │de │Ţintă │
│rezultat │referinţă│2020 │
│ │(2015) │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia │ │ │
│rurală care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│îngrijire la │ │ │
│nivelul │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│ │ │
│şi procent la │ │ │
│nivel naţional, │ │ │
│regional, │ │ │
│judeţean) │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei │ │ │
│însărcinate în │ │ │
│mediul rural cu │Nu e │ │
│acces la │cazul │38.000 │
│serviciile de │ │ │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│ │ │
│sub 5 ani cu acces│Nu e │ │
│la serviciile de │cazul │93.200 │
│asistenţă în │ │ │
│comunitate │ │ │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.


    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).



    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.


    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.


    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.


    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)


    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj- Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.




    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE