┌──────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│Nr. total │ Nr. mediu │ Cantitatea totalã │Cantitatea medie │Cantitatea medie │
│ de │ de │ de deşeuri │ de deşeuri │ pe anul │
│ paturi │ paturi │ periculoase - │ periculoase - │ precedent - │
│ │ ocupate │ kg/24h │ pat ocupat/24h │ pat ocupat/24h │
├──────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├──────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
└──────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
Data completãrii .........................
Numele (scris lizibil) şi semnãtura coordonatorului acestei activitãţi ....
┌────────┬──────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────────────────────────┐
│Unitatea│Nr. de│ Anul │Capacitatea│Cantitatea │ Din care: │
│sanitara│crema-│inchi-│totala a │de deseuri ├───────────────┬───────────────┤
│ │torii │derii │cremato- │periculoase│Din activitatea│Colectate de la│
│ │ │ │ riului │ eliminate │proprie - kg/an│alte unitati │
│ │ │ │ kg/24h │final-kg/an│ │sanitare-kg/an │
├────────┼──────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
│ ├──────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┘