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│ REGIM SPECIAL Serie ......... Numar ......... │
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│ MF [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] Ambulanta [] │
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│ 1. Cabinet medical/spital │
│ Cod fiscal │
│ Sediu (localitate, str., nr.) │
│ Judetul │
│ Casa de asigurari / Nr. Contract │
│ ................................................................... │
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│ 2. Asigurat: [] Pensionar La CAS ........ │
│ Nume Str. Nr. │
│ │
│ Prenume Bl. Ap. Loc. │
│ │
│ Varsta Carnet asigurat Judet │
│ │
│ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. Foi de observatie/ │
│ Nr. Din Registrul de Consultatii │
│ ┌─────┬─────────┬─────┐ │
│ 3. Diagnostic: │ac. │ subac. │Cr │ │
│ └─────┴─────────┴─────┘ │
│ │
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│ ┌──────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │
│ │4. Ro │DS │ Cant. │ │
│ ├──┬───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │
│ │1 │ │ │ │ │
│ ├──┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │
│ │2 │ │ │ │ │
│ ├──┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │
│ │3 │ │ │ │ │
│ └──┴───────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ │
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│ Data prescriere: Semnatura medic Parafa │
│ │
│ 5. Am primit medicamentele [] Asigurat [] Imputernicit │
│ Nume Str. Nr. │
│ │
│ Prenume Loc Judet │
│ │
│ Varsta Carnet asigurat │
│ │
│ B.I.(C.I.) seria Nr. Semnatura │
│ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ Taxare: │
│┌───┬──────────┬─────┬──────────┬────────┬───────┬──────────────────┐ │
││Rp.│Medicament│Cant.│Pret │ P. ref.│ Val. │Compensare 50;65% │ │
││ │ │Elib.│amanunt/ul│(min)/ut│Amanunt├──────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │ │Diferenta 40; 25% │ │
│├───┴──────────┴─────┴──────────┴────────┴───────┼──────────────────┤ │
││ ├──────────────────┤ │
│├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │
││ ├──────────────────┤ │
│├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │
││ ├──────────────────┤ │
│├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │
││ ├──────────────────┤ │
│└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘ │
│ TOTAL COMPENSAT 90%: TOTAL │
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│ TOTAL COMPENSARE 50; 65% │
│ │
│ TOTAL DIFERENTA 40; 25% │
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│ Contributie asigurat: │
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│ Data eliberarii: Bon fiscal nr. │
│ │
│ Semnatura persoanei care elibereaza L.S. Farmacie │
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