Acest site foloseste Cookie-uri, conform noului Regulament de Protectie a Datelor (GDPR), pentru a va asigura cea mai buna experienta online. In esenta, Cookie-urile ne ajuta sa imbunatatim continutul de pe site, oferindu-va dvs., cititorul, o experienta online personalizata si mult mai rapida. Ele sunt folosite doar de site-ul nostru si partenerii nostri de incredere. Click AICI pentru detalii despre politica de Cookie-uri.
Acest site foloseste Cookie-uri, conform noului Regulament de Protectie a Datelor (GDPR), pentru a va asigura cea mai buna experienta online. In esenta, Cookie-urile ne ajuta sa imbunatatim continutul de pe site, oferindu-va dvs., cititorul, o experienta online personalizata si mult mai rapida. Ele sunt folosite doar de site-ul nostru si partenerii nostri de incredere. Click AICI pentru detalii despre politica de Cookie-uri. Sunt de acord cu politica de cookie
 ORDIN nr. 988 din 19 octombrie 2015 privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special
Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   ORDIN nr. 988 din 19 octombrie 2015  privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special    Twitter Facebook
Cautare document

 ORDIN nr. 988 din 19 octombrie 2015 privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 805 din 29 octombrie 2015

    Având în vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DRC 356 din 19 octombrie 2015 şi al Direcţiei medic şef nr. MSSM 3.609 din 19 octombrie 2015 din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
    în temeiul prevederilor:
    - art. 178 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;
    - Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;
    - art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată;
    - art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

    preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

    ART. I
    Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 300 şi 300 bis din 30 aprilie 2015, se modifică după cum urmează:

    1. În anexa 2-n, titlul punctului 1 va avea următorul cuprins:
    "1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de reabilitare medicală din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu."

    2. Anexele 8-a, 8-b şi 8-c se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1-3, care fac parte integrantă din prezentul ordin.

    ART. II
    Prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activităţii lunii octombrie 2015.
    ART. III
    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.


             Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
                                Vasile Ciurchea

    Bucureşti, 19 octombrie 2015.
    Nr. 988.


    ANEXA 1
    (Anexa 8-a la Ordinul nr. 244/2015)

    Societatea farmaceutică ...........................
    Farmacia ................ adresa .................
    Nr. contract ........... încheiat cu CAS .........
    Nr. ......... data .................


              1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi
          gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ...... anul .......
           care însoţeşte factura seria ........ nr. ......../data ........



                                                                                                                                    lei
┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│ Bon │Serie şi nr.│ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. şi│ Tip │**)Tip│***)│Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│
│crt│ fiscal │prescripţie │parafă│asigurat│european│ serie │formular│docu- │Ţara│valoare│ valoare │lista│lista│secţiu-│secţiu-│ D │
│ ├───┬────┤ │medic │ │ │paşaport│ / │ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │document│ │ │cripţie│ din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TO-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│TAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤
│din care │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤
│Subtotal 1 - aferent reţetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ │
│scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale │ │ │ │ │ │ │ │
│cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care │ │ │ │ │ │ │ │
│România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale│ │ │ │ │ │ │ │
│cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la │ │ │ │ │ │ │ │
│col. 9-15 din tabelul 1.4 din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 4 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │
│europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 │ │ │ │ │ │ │ │
│din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi │ │ │ │ │ │ │ │
│CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din│ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘


──────────
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
──────────


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
    Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

                                        Semnătura
                                     Reprezentant legal
                                 al S.C. Farmacia .........



    Societatea farmaceutică ..........................
    Farmacia .......... adresa ...............
    Nr. contract .............. încheiat cu CAS ...............
    Nr. ................ Data .......


         1.2. Extras borderou centralizator reţete prescrise de medicul
           de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de
         medicina muncii pentru luna .................. anul .........



┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│ Bon │Serie şi nr.│ Cod │CNP/CID │*)Nr. şi│ Tip │**)Tip│***)│Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│
│crt│ fiscal │prescripţie │parafă│asigurat│ serie │formular│docu- │Ţara│valoare│ valoare │lista│lista│secţiu-│secţiu-│ D │
│ ├───┬────┤ │medic │ │paşaport│ / │ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │document│ │ │cripţie│ din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘


──────────
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (7) sau (8).
──────────


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.
    Coloana (13) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
    Coloanele (12)-(16) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.


                                       Semnătura
                                   Reprezentant legal
                                al S.C. Farmacia .........





    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ......................
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......
    Nr. .......... data ................



           1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
          titularii de card european pentru luna ......... anul ......



                                                                                                                          lei
┌────┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │ Bon │Serie şi │Cod │CNP/CID │Ţara│Nr. card│Total │Total │Sublista│Sublista│Lista C │Lista C │Sublista│
│crt.│ fiscal │număr │parafă│asigurat│ │european│valoare │valoare │ A │ B │secţiunea│secţiunea│ D │
│ ├───┬────┤prescripţie │medic │ │ │ │prescripţie│compensare,│ │ │ C1 │ C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├────┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│To- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tal │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘



    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.
    Coloanele (10)-(14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.


                                         Semnătura
                                      Reprezentant legal
                                    al S.C. Farmacia .......




    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......
    Nr. ......... data ........



      1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii
     din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii
        sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
                    pentru luna ...............anul ........




                                                                                                                   lei
┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│ Bon │Serie şi nr.│ Cod │CNP/CID │ Nr. şi │*)Tip │ │Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│
│crt│ fiscal │prescripţie │parafă│asigurat│ serie │docu- │Ţara│valoare│ valoare │lista│lista│secţiu-│secţiu-│ D │
│ ├───┬────┤ │medic │ │paşaport│ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ │cripţie│ din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘


──────────
    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
──────────


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.
    Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.


                                           Semnătura
                                      Reprezentant legal
                                   al S.C. Farmacia ............




    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......
    Nr. ....... data ...........



           1.5. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
        titularii de formulare europene pentru luna ........ anul ......


┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│ Bon │Serie şi nr.│ Cod │CNP/CID │ Nr. şi │ Tip │ │Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│
│crt│ fiscal │prescripţie │parafă│asigurat│ serie │formular│Ţara│valoare│ valoare │lista│lista│secţiu-│secţiu-│ D │
│ ├───┬────┤ │medic │ │paşaport│ / │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │document│ │cripţie│ din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘



    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.
    Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.


                                             Semnătura
                                        Reprezentant legal
                                    al S.C. Farmacia ...........




    Societatea farmaceutică ..........................
    Farmacia ......... adresa ..................
    Nr. contract ............... CAS ....................
    Nr. .......... data ...............



           1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu
      aprobarea comisiilor de experţi CNAS pentru luna ....... anul .....


┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│ Bon │Serie şi nr.│ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. şi│ Tip │**)Tip│***)│ │ │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│
│crt│ fiscal │prescripţie │parafă│asigurat│european│ serie │formular│docu- │Ţara│Valoare│ Valoare │lista│lista│secţiu-│secţiu-│ D │
│ ├───┬────┤ │medic │ │ │paşaport│european│ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │
│ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ / │ │ │cripţie│ din care: │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │document│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘


──────────
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
──────────


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi C.N.A.S. pentru celelalte liste, după caz.
    Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0-700 lei.
    Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.


                                     Semnătura
                                 Reprezentant legal
                           al S.C. Farmacia ..........





    ANEXA 2
    (Anexa 8-b la Ordinul nr. 244/2015)


    Societatea farmaceutică .................
    Farmacia ............ adresa ..........
    Nr. contract ............ CAS ........
    Nr. ....... data .....................


               Borderou centralizator pensionari 0-700 lei
                      pentru luna ..... anul ......
            care însoţeşte factura seria.... nr. ....../data ......



┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ Total │ Total │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ Serie şi │ Cod │asigurat│ valoare │ valoare │ *)Valoare│*)Valoare │
│crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │prescripţie│compensare│compensare│compensare│
│ │ │ │prescripţie│medic │ │ │sublista │CNAS 50% │ MS 40% │
│ ├────┼────┤ │ │ │ │ B, │ │ │
│ │2.1 │2.2 │ │ │ │ │din care: │ │ │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘

──────────
    *) Se completează numai total coloană.
──────────

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
    Coloanele (7)-(9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi CNAS, după caz.

    NOTĂ:
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                            Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........




    ANEXA 3
    (Anexa 8-c la Ordinul nr. 244/2015)

    Societatea farmaceutică ...............
    Farmacia ............ adresa .............
    Nr. contract ..... încheiat cu CAS ..........
    Nr. ...... data ............................

          I. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite
      în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum
                 pentru luna ......anul ....... care însoţeşte
                   factura seria ..... nr. ......./data .....


                                                                                                                                    - lei -
┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │ │ │ │ │**) │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤Serie │ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. │ Tip │Tip │***)│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │
│crt. │Nr. │Data│şi nr.│parafă│asigurat│european│şi serie│formular/│docu-│Ţara│prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│lista│
│ │ │ │pres- │medic │ │ │paşaport│document │ment │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │
│ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1 │2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│din care: │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu │ │ │ │ │ │ │ │
│care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale │ │ │ │ │ │ │ │
│internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │
│europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘


──────────
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
──────────

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
    Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

    NOTĂ:
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                          Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........



    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ..........
    Nr. ....... data .....


           I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
        titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul
          contractelor cost-volum pentru luna ...... anul ........


                                                                                                           - lei -
┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │Serie │ │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ şi │ Cod │ │Ţara│Nr. card│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │
│crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ │european│prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│lista│
│ │ │ │pres- │medic │asigurat│ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │
│ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1 │2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-c.
    Se va detalia în subsolul extrasului borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                            Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........



    Societatea farmaceutică .................
    Farmacia ............ adresa ............
    Nr. contract ....... încheiat cu CAS ....
    Nr. ...... data .............


              I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate
       pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri,
      înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în
      domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor
                   cost-volum pentru luna ...... anul ......


                                                                                                                    - lei -
┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │Serie │ │ │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ şi │ Cod │ │Nr. şi │ │Ţara│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │
│crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ serie │*)Tip │ │prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│lista│
│ │ │ │pres- │medic │asigurat│paşaport│document│ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │
│ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1.│2.2.│ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘

──────────
    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
──────────

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c.
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                            Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........




    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......
    Nr. ....... data .....


           I.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
      titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul
             contractelor cost-volum pentru luna ..... anul .......



┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │Serie │ │ │ │ Tip │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ şi │ Cod │ │ Nr. şi │formular│Ţara│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │
│crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ serie │document│ │prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│lista│
│ │ │ │pres- │medic │asigurat│paşaport│european│ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │
│ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1.│2.2.│ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c.
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                            Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........




    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa .............
    Nr. contract ...... încheiat cu CAS ........
    Nr. .......... data .........


         II. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite
           în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor
               cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul ......


┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │ │ │ │ │**) │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤Serie │ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. │ Tip │Tip │***)│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │
│crt. │Nr. │Data│şi nr.│parafă│asigurat│european│şi serie│formular/│docu-│Ţara│prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│lista│
│ │ │ │pres- │medic │ │ │paşaport│document │ment │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │
│ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1 │2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Total│ 1x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│din care: │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu │ │ │ │ │ │ │ │
│care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale │ │ │ │ │ │ │ │
│internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │
│europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din │ │ │ │ │ │ │ │
│anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘

──────────
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
──────────

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
    Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).

    NOTĂ:
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
                                                            Semnătura
                                                     Reprezentant legal
                                                 al S.C. Farmacia ...........




    Societatea farmaceutică .............
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......
    Nr. ............. data .............


          II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
             titularii de card european pentru medicamente care fac
                obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru
                           luna ....... anul ........


                                                                                                                        lei
┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ Serie şi │ Cod │asigurat│ Ţara │Nr. card │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│
│crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │ │european │prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│ D │
│ ├────┼────┤prescripţie│medic │ │ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │
│ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

           Răspundem de exactitatea
          şi corectitudinea datelor. Semnătura
                                           Reprezentant legal al S.C. Farmacia
                                               ............................



    Societatea farmaceutică ...........
    Farmacia ........ adresa ...........
    Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........
    Nr. ........ data ..........


          II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
           pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri,
        înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi
           în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul
         contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul ....


                                                                                                                               lei
┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ Serie şi │ Cod │asigurat│ Nr. │*)Tip │Ţara │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│
│crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │şi serie│document │ │prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│ D │
│ ├────┼────┤prescripţie│medic │ │paşaport│ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │
│ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘

──────────
    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
──────────

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.

    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară

        Răspundem de exactitatea şi
          corectitudinea datelor. Semnătura
                                          Reprezentant legal al S.C. Farmacia
                                             ............................



    Societatea farmaceutică ............
    Farmacia .......... adresa ...........
    Nr. contract ........ încheiat cu CAS ......
    Nr. ......... data ............


          II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru
          titularii de formulare europene pentru medicamente care fac
                obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru
                           luna ....... anul .......


┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │
│Nr. ├────┬────┤ Serie şi │ Cod │asigurat│ Nr. │ Tip │Ţara │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│
│crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │şi serie│formular/│ │prescripţie│compensare│lista│lista│secţiunea│secţiunea│ D │
│ ├────┼────┤prescripţie│medic │ │paşaport│document │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │
│ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘


    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

    NOTĂ:
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

       Răspundem de exactitatea şi
         corectitudinea datelor. Semnătura
                                           Reprezentant legal al S.C. Farmacia
                                              ............................



                                -------

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016