┌────┬───────┬───────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────────────┬──────────────┐
│Nr. │Judeţul│Deţinătorul│ *) Datele │ Însemnele amprentei │Numărul│Unitatea │ Denumirea │**) Observaţii│
│crt.│ │ │ de ├───────┬───────┬───────────┬────────┬────────┤şi data│speciali-│ şi │ │
│ │ │ │identificare│Rotundă│Pătrată│Pentagonală│Triun- │Dreptun-│autori-│zată │ sediul │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ghiulară│ghiulară│zaţiei │abilitată│(localitatea,│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ care a │ judeţul şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │confec-│confec- │ numărul de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţionare│ţionat │înregistrare │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în Registrul │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ naţional de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ evidenţă a │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ notarilor │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ publici) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ biroului │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │notarial la │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ care s-a │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ înregistrat │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ şi data │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │înregistrării│ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼───────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼───────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼───────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼───────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───────────┴────────────┴───────┴───────┴───────────┴────────┴────────┴───────┴─────────┴─────────────┴──────────────┘
Înregistrarea dispozitivelor speciale
de marcat în registru
Unitatea specializată abilitată ...................
Sediul (localitatea, judeţul) .................
Codul de identificare fiscală .........................
Tel./Fax .........., e-mail ....................
Nr./data autorizaţiei de confecţionare ....../......
Solicităm înregistrarea şi comunicarea numărului
de înregistrare a amprentei dispozitivului de marcare,
care se va elibera către:
Denumirea deţinătorului .................................................
Codul de identificare fiscală ...........................................
Sediul (localitatea, judeţul) ...........................................
Modelul amprentei dispozitivului de marcare este de formă:
[] Rotundă
[] Pătrată
[] Pentagonală
[] Triunghiulară
[] Dreptunghiulară
şi figurează, în mod obligatoriu, ataşat la prezenta cerere.
Numele, prenumele şi semnătura
reprezentantului unităţii specializate,
....................................