- lei -
┌───┬────┬─────────────┬────┐
Tip obiectiv*1) │Nou│ │În continuare│ │
┌──────────────────────────────────────────────────┼───┴────┴─────────────┴────┤
│Amplasamentul obiectivului de investiţii propus │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Principalele capacităţi tehnice ale obiectivului │ │
│de investiţii (în unităţi fizice)*2) │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea totală a investiţiei (lei cu TVA)*3) │ │
│conform hotărârii consiliului local/hotărârii │ │
│consiliului judeţean │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Nr. hotărârii consiliului local/hotărârii │ │
│consiliului judeţean/data ............ │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Nr. contract de servicii (proiect tehnic)/ │ │
│data ........ │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea totală a contractului de servicii │ │
│(proiect tehnic), inclusiv acte adiţionale │ │
│(lei cu TVA) │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Nr. contract de lucrări/data ........ │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea totală a contractului de lucrări, │ │
│inclusiv acte adiţionale (lei cu TVA) │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea totală decontată pentru obiectivul de │ │
│investiţii (lei cu TVA) │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│- buget de stat │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│- buget local │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea totală necesară pentru finalizarea/ │ │
│realizarea obiectivului de investiţii (lei cu TVA)│ │
│din care: │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│- buget de stat total, din care: │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│Anul I │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│Anul II │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│Anul III │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│Anul IV │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│- buget local │ ................ │
│ ├───────────────────────────┤
│Stadiu fizic realizat (%) │ ................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Termen PIF (conform contractului de lucrări şi │ │
│acte adiţionale) │ ................ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
- lei -
┌──────┬──────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┬────────────┬────────┐
│ │ │ │ Valoarea totală │Situaţii de lucrări/│ │ │ │
│ Nr. │ Valoarea │ Valoarea totală │ nedecontată din │ servicii/alte │ │ Sume │ │
│ crt. │ totală a │ decontată din │ contractul de finanţare │ cheltuieli │ Factură │ solicitate │ │
│ │ contrac- │ contractul de │ (până la data prezentei │ solicitate la │ │ de la │ Stadiul│
│ │ tului de │ finanţare (până la │ solicitări) │ plată │ │ bugetul de │ fizic │
│ │ finanţare│ data prezentei │ │ │ │ stat, în │realizat│
│ │ de la │ solicitări) │ │ │ │ limita │ până │
│ │ bugetul ├─────────┬──────┬──────┼─────────┬─────────┬───────┼─────────┬──────────┼───────┬──────┬───────┤contractului│ la data│
│ │ de stat │ Total │buget │buget │ │ buget │ buget │Nr./data │ Valoarea │ │Număr/│Valoare│ de │ solici-│
│ │ (inclusiv│ │ de │local │ Total │ de │ local │ │ │Emitent│ dată │(inclu-│ finanţare │ tării │
│ │ TVA) │ │stat │ (in- │ │ stat │(inclu-│ │ │ │ │ siv │ (inclusiv │ % │
│ │ │ │ (in- │ clu- │ │(inclusiv│ siv- │ │ │ │ │ TVA) │ TVA) │ │
│ │ │ │ clu- │ siv │ │ TVA) │ TVA) │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ siv │ TVA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ TVA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼─────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼────────┤
│ 0 │ 1 │2 = 3 + 4│ 3 │ 4 │5 = 6 + 7│6 = 1 - 3│ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├──────┼──────────┼─────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼─────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼─────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──────────┴─────────┴──────┴──────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴──────────┴───────┴──────┼───────┼────────────┼────────┤
│ TOTAL │ 0,00│ 0,00│ 0,00│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴────────┘
- lei -
┌──────┬───────────────┬────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬────────────┐
│ Nr. │ Valoarea │Contract de lucrări/│ Valoarea decontată │ Factură │ Ordin de plată │Stadiu fizic│
│ crt. │contractului de│ servicii/alte │ în baza ultimei solicitări │ │ │realizat (%)│
│ │finanţare de la│cheltuieli (inclusiv│ │ │ │ │
│ │bugetul de stat│ acte adiţionale) │ │ │ │ │
│ │(inclusiv TVA) ├─────────┬──────────┼────────┬─────────┬─────────┼───────┬────────┬────────┼────────┬────────┤ │
│ │ │Nr./data │ Valoarea │ Total │buget de │ buget │Emitent│Nr./data│Valoarea│Nr./data│Valoarea│ │
│ │ │ │ │ │ stat │ local │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │(inclusiv│(inclusiv│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ TVA) │ TVA) │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├──────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ ....... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ 2. │ │ ....... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ 3. │ │ ....... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│Total:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────────┴─────────┴──────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────────┘