┌────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────┬────────────────┬──────────────┬───────┬─────────┐
│Nr. │Numele şi│Diagnosticul│Numărul/Data │Punctaj │Punctaj pentru │Punctaj pentru│Punctaj│Decizia │
│crt.│prenumele│ complet*) │înregistrării│total**)│costul estimat │perioada de │ total │comisiei │
│ │ │ │solicitării │ │al tratamentului│ timp****) │ final │aprobat/ │
│ │ │ │ │ │ solicitat***) │ │ │neaprobat│
├────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼───────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼───────┼─────────┤
└────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────┴────────────────┴──────────────┴───────┴─────────┘