Port de înmatriculare ................
Număr matricol ......../..............
Numele/Numărul ambarcaţiunii de agrement ................................
Numele/Numărul anterior .................................................
Model ambarcaţiune de agrement .......................................
Tip ambarcaţiune de agrement: cu vele [] cu motor [] gonflabilă []
altele (specificaţi) ....................................................
.........................................................................
Număr de evidenţă/matricol anterior (ANR/Căpitănia/Oficiul de
căpitănie) ..............................................................
┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│CARACTERISTICI PRINCIPALE │CORP │
│Lungimea maximă (m) .............................│Locul şi anul construcţiei ..................... │
│Lungimea corpului (m) ...........................│Constructor (nume şi adresă) ................... │
│Lăţimea maximă (m) ..............................│C.I.N. ......................................... │
│Lăţimea corpului (m) ............................│Material de construcţie ........................ │
│Pescaj (m) ......................................│Modificări ..................................... │
│Pescajul minim (m) ..............................│................................................ │
│Pescajul maxim (m) ..............................├─────────────────────────────────────────────────┤
│Înălţimea maximă (m) ............................│MOTOR │
│Bordul liber (m) ................................│Numărul şi tipul motorului ..................... │
│Numărul de persoane maxim admisibil .............│Locul şi anul construcţiei motorului ........... │
│Indicativ de apel ...............................│Constructor (numele şi adresă) ................. │
│Număr M.M.S.I. ..................................│................................................ │
│Cod A.T.I.S. ....................................│Marca motorului ................................ │
│Viteza (km/h) ...................................│Seria motorului ................................ │
│Categoria de proiectare: [] A [] B [] C [] D │Motor: [] exterior [] interior │
│Zona de navigaţie ...............................│[] altele (specificaţi) ........................ │
│.................................................│Puterea motorului (kW) ......................... │
│.................................................│Combustibil .................................... │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┤
│ │PARTICULARITĂŢI TONAJ │
│ │Deplasamentul maxim (t) ........................ │
│ │Capacitate maximă de încărcare (t) ............ │
└─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
Proprietar (nume şi adresă) .........................................
.....................................................................
Operator (nume şi adresă) ...........................................
Pavilionul român a fost arborat în baza aprobării date de ...............
prin .............. nr. ............./....... .
Actul de naţionalitate ....... seria ....., eliberat de ......... la data
de ......., cu nr. ....., este valabil până la data de ................ .
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Port de înscriere ....................
Număr de evidenţă ......./............
Numele/Numărul ambarcaţiunii de agrement ....................................
Numele/Numărul anterior .....................................................
Model ambarcaţiune de agrement ...........................................
Tip ambarcaţiune de agrement: [] cu vele [] cu motor [] gonflabilă []
altele (specificaţi) ........................................................
Numărul de evidenţă/matricol anterior (ANR/Căpitănia/Oficiul de
căpitănie) ..................................................................
┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│CARACTERISTICI PRINCIPALE │CORP │
│Lungimea maximă (m) ............................ │Locul şi anul construcţiei ..................... │
│Lungimea corpului (m) .......................... │Constructorul (nume şi adresă) ................. │
│Lăţimea maximă (m) ............................. │................................................ │
│Lăţimea corpului (m) ........................... │CIN ............................................ │
│Pescaj (m) ..................................... │Material de construcţie ........................ │
│Pescajul maxim (m) ............................. │Modificări ..................................... │
│Înălţimea de construcţie maximă (m) ............ │................................................ │
│Bordul liber (m) ............................... ├─────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul de persoane maxim admisibil ............ │MOTOR │
│Indicativ de apel .............................. │Numărul şi tipul motorului ..................... │
│Viteza (km/h) .................................. │................................................ │
│Categoria de proiectare: [] A [] B [] C [] D │Locul şi anul construcţiei motorului ........... │
│Zona de navigaţie .............................. │................................................ │
│................................................ │Constructor (nume şi adresă).................... │
│................................................ │Marca motorului ................................ │
│ │Seria motorului ................................ │
├─────────────────────────────────────────────────┤Motor: [] exterior [] interior │
│PARTICULARITĂŢI TONAJ │[] altele (specificaţi) ........................ │
│Deplasament maxim (t) .......................... │Puterea motorului (kW) ......................... │
│Capacitate maximă de încărcare (t) ............ │Combustibil .................................... │
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
Proprietar (nume şi adresă) .................................................
Operator (nume şi adresă) ...................................................
Documentul de evidenţă ........ seria ......, eliberat de ..... la data de .....,
cu nr. ........., este valabil până la data de ................................ .
- verso -
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘