┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Informaţie cu privire la instituţie │
├─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea instituţiei│ │
│/spitalului/secţiei │ │
│de spital │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul serviciului │ │
│social (dacă este │ │
│cazul) │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele │ │
│conducătorului │ │
│instituţiei │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Servicii oferite │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Formularul a fost │Nume şi prenume │Data │
│completat de: ├────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────┴───────────────────────┤
│Funcţia │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresă de e-mail │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Informaţii cu privire la persoana decedată │
├─────────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────┬────────────┤
│ │ │ │ │ │Numărul şi │
│Numărul │ │ │ │Data │data │
│înregistrării│Nume şi│Data │ │internării│documentului│
│în registrul │prenume│naşterii│CNP │/ │de admitere │
│de decese │ │ │ │admiterii │în centru/ │
│ │ │ │ │în centru │internare în│
│ │ │ │ │ │spital │
├─────────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┤
│3. Circumstanţele decesului │
├──────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────────────┤
│ │Data │Ora │Numărul certificatului │
│Cauza decesului (din │decesului│decesului│constatator al │
│certificatul medical │ │ │decesului │
│constatator al decesului) ├─────────┼─────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────────┴─────────┼──────────┬────────────┤
│Decesul a survenit ca urmare a unui incident │DA │NU │
│petrecut în centru* ├──────────┼────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────────┤
│4. Notificarea organelor judiciare │
├──────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
│Au fost notificate/sesizate │DA │NU │
│organele de poliţie? ├───────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────────┤
│Care este motivul sesizării │ │
│organelor de poliţie? │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────┬───────────────────────┤
│Este decesul obiectul │DA │NU │
│expertizei medico-legale ├───────────────────┼───────────────────────┤
│conform legislaţiei? │ │ │
├──────────────────────────────┼─────────┬─────────┼───────────────────────┤
│Este decesul obiectul unei │DA │NU │Nu se cunoaşte │
│investigaţii a organelor ├─────────┼─────────┼───────────────────────┤
│judiciare? │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────────┴─────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Informaţie cu privire la instituţie │
├─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea instituţiei/ │ │
│spitalului/ secţiei de spital│ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul serviciului social │ │
│(dacă este cazul) │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele │ │
│conducătorului instituţiei │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Servicii oferite │ │
├─────────────────────────────┼──────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Formularul a fost completat │Nume şi prenume │Data │
│de: ├──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Funcţia │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de e-mail │ │
├─────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Informaţii cu privire la persoana decedată │
├──────────────┬──────────────┬────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────┤
│Numărul │ │ │ │ │Numărul şi data │
│înregistrării │Nume şi │Data │ │Data internării/ │documentului de │
│în registrul │prenume │naşterii│CNP │admiterii în centru │admitere în │
│de decese │ │ │ │ │centru/internare│
│ │ │ │ │ │în spital │
├──────────────┼──────────────┼────────┼─────────┼────────────────────┼────────────────┤
├──────────────┴──────────────┴────────┴─────────┴────────────────────┴────────────────┤
│a) Sex (gen) │
├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│Bărbătesc │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Femeiesc │ │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│b) Dizabilitatea │
├──────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────────┤
│Numărul şi │ │ │Tipul de │
│data │Valabilitatea │Gradul de handicap │handicap │
│certificatului│certificatului│ │ │
│de încadrare │de handicap ├────────┬─────────┬──────────┬─────────┼────────────────┤
│în grad de │ │Grav │Accentuat│Mediu │Uşor │ │
│handicap │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
├──────────────┴──────────────┴────────┴─────────┼──────────┴─────────┼────────────────┤
│c) Persoana decedată are aparţinători? │DA │NU │
│ ├────────────────────┼────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┤
│Dacă DA, completaţi datele despre aparţinători │
├─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prenume │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad de rudenie │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon │ │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│Păstra legătura cu decedatul?│DA │NU │
│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│3. Circumstanţele decesului │
├───────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────────────────────┤
│Cauza decesului (din certificatul │Data │Ora │Numărul certificatului │
│constatator al decesului)* │decesului│decesului│constatator al decesului │
│ ├─────────┼─────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┼─────────┴─────────┴──────────────────────────┤
│Numele medicului care a completat │ │
│certificatul constatator al decesului/ │ │
│specializarea medicului/instituţia │ │
│angajatoare │ │
├────────────────────────────┬──┬───────┼─────────┬─────────┬──────────────────────────┤
│Unde a avut loc decesul? │Centru│Spital │Ambulanţă│Domiciliu│Altele │
│ ├──┼───────┼─────────┼─────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────────┴──┴───────┴─────────┴─────────┼─────────┬────────────────┤
│Decesul a survenit ca urmare a unui incident petrecut în │DA │NU │
│centru? ├─────────┼────────────────┤
├────────────────────────────┬──────────────────────────────┴─────────┴────────────────┤
│Dacă răspunsul este DA, │ │
│detaliaţi │ │
├────────────────────────────┴──────────┬───────────────────┬──────────────────────────┤
│Decesul s-a produs în timpul sau până │DA │NU │
│la 30 de zile de la o intervenţie │ │ │
│chirurgicală? ├───────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────┴──────────────────────────┤
│Dacă răspunsul este DA, detaliaţi care │ │
│a fost intervenţia chirurgicală? Unde a│ │
│avut loc? │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────┬──────────────────────────┤
│Decesul era aşteptat ca urmare a unei │DA │NU │
│boli sau condiţii medicale? ├───────────────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┴───────────────────┼──────────────────────────┤
│Data când a fost consultat de medic (ultima dată înaintea │ │
│decesului) zz.ll.aa │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│4. Notificarea organelor judiciare │
├───────────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────┤
│Au fost notificate/sesizate organele de│DA │NU │
│poliţie? ├───────────────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┼───────────────────┴──────────────────────────┤
│Care este motivul sesizării organelor │ │
│de poliţie? │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────┬──────────────────────────┤
│Este decesul obiectul expertizei │DA │NU │
│medico-legale conform legislaţiei? ├───────────────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┼─────────┬─────────┼──────────────────────────┤
│Este decesul obiectul unei investigaţii│DA │NU │Nu se cunoaşte │
│a organelor judiciare? ├─────────┼─────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────────────────────┤
│5. Detalii despre ultima persoană implicată în acordarea de îngrijiri persoanei │
│decedate │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele persoanei care a │ │
│acordat îngrijiri │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Funcţia │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────┬─────────┬──────────────────────────┤
│Este persoana angajată a instituţiei/ │DA │NU │Nu se cunoaşte │
│spitalului? ├─────────┼─────────┼──────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────┼─────────┴─────────┴──────────────────────────┤
│Denumirea angajatorului │ │
├───────────────────────────────────────┴─────────┬─────────┬─────────┬────────────────┤
│ │ │Primăria │Centrul/ │
│6. Formalităţile de înmormântare a persoanei │Familie │de │Unitatea │
│decedate vor fi îndeplinite de către: │ │domiciliu│rezidenţială │
│ ├─────────┼─────────┼────────────────┤
├────────────────────────────┬────────────────────┴─────────┴─────────┴────────────────┤
│7. Alte informaţii relevante│ │
└────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘