ANEXĂ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REGIM SPECIAL Serie____ Numar______ │
│ │
│ MF [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] Ambulanta [] │
│ │
│ │
│ 1. Cabinet medical/spital │
│ Cod fiscal │
│ Sediu (localitate, str., nr.) L.S. │
│ Judetul │
│ Casa de asigurari/Nr.Contract │
│ ┌───┬──────┬───┐ │
│ 3. Diagnostic: │ac.│subac.│cr.│ │
│ └───┴──────┴───┘ │
│ │
│ ┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬───────────────────┐ │
│ │4.Rp. │ DS │ Cant. │ Parafa │ │
│ ├───┬─────────────────────┼──────────────────┼───────┼───────────────────┘ │
│ │1 │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │
│ │2 │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │
│ │3 │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───┴─────────────────────┴──────────────────┴───────┘ │
│ Data prescriere: Semnatura medic: │
│ │
│ Taxare: │
│ ┌───┬──────────┬──────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬──────────┐ │
│ │Rp.│Medicament│Cant. │Pret │P.ref.(min)/ut│Val. Amanunt │Compensare│ │
│ │ │ │Elib. │amanunt/ut│ │ │CAS │ │
│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │
│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │
│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │
│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └───┴──────────┴──────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┘ │
│ Contributie asigurat: TOTAL: │
│ │
│ Data eliberarii: Bon fiscal nr. │
│ 5. Am primit medicamentele mai sus mentionate [] Asigurat [] Imputernicit│
│ Nume Str. Nr. │
│ Prenume Loc. Judet │
│ B.I.(C.I.) seria Nr. │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│ Semnatura │
│ L.S. Farmacie │
│ │
│ Semnatura persoanei care elibereaza │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘