DECLARAŢIE
┌─────────────┐ privind venitul asigurat la
│ SIGLA │ sistemul public de pensii 600
│ Agenţia │ ┌──┬──┬──┬──┐
│ Naţionalã │ pentru anul └──┴──┴──┴──┘
│ de │
│Administrare │
│ Fiscalã │
└─────────────┘
[] Declaraţie rectificativã
Se completeazã cu X în cazul
declaraţiilor rectificative
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────────────────────┐
│ │Iniţiala │ │ │
│ Nume │tatãlui │ │Cod numeric personal: │
├──────────────────────────────┼─────────┤ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────────┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ Prenume │ │
├────────────────────────────────────────┤ ┌─────────────────────────┤
│ │ │Banca │
├──────────────────────────────┬─────────┤ ├─────────────────────────┤
│ Strada │Numãr │ │ │
├──────────────────────────────┼─────────┤ └─────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────┬─────┬────┬───┬────┴─────────┤ ┌─────────────────────────┤
│Bloc │Scara│Etaj│Ap.│Judeţ/sector │ │Cod bancar (IBAN) │
├──────────┼─────┼────┼───┼──────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┴────┴───┼──────┬───────┤ └─────────────────────────┤
│Localitate│ │Cod │ │ │
│ │ │poştal│ │ │
├──────────┼──────────────┼──────┼───────┼───────────┬─────────────────────────┤
│Telefon │ │Fax │ │E-mail │ │
└──────────┴──────────────┴──────┴───────┴───────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. DATE PRIVIND ÎNCADRAREA ÎN CATEGORIILE DE CONTRIBUABILI LA SISTEMUL PUBLIC│
│ DE PENSII │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │II.1 întreprinzãtor titular al unei întreprinderi individuale; │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │II.2 membru al unei întreprinderi familiale; │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │II.3 persoanã fizicã autorizatã sã desfãşoare activitãţi economice; │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │II.4 persoanã care realizeazã venituri din profesii libere; │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │II.5 persoanã care realizeazã venituri din drepturi de proprietate │
│ │intelectualã la care impozitul pe venit se determinã pe baza datelor din │
│ │evidenţa contabilã în partidã simplã; │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numãr de operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.03.03
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│III. VENIT BAZA LUNARĂ DE CALCUL AL CONTRIBUŢIEI DE ASIGURĂRI SOCIALE*) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Luna Venit bazã de calcul │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Ianuarie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Februarie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Martie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Aprilie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Mai │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Iunie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Iulie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. August │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Septembrie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Octombrie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Noiembrie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Decembrie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ TOTAL │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Venitul bazã de calcul nu poate fi mai mic de 35% din câştigul salarial
mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurãrilor sociale de stat şi
nici mai mare decât echivalentul a de cinci ori acest câştig.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│IV. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────┐
│Nume, prenume/Denumire │ │Cod de identificare │
│ │ │ fiscalã │
├──────────────────────────────────┤ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┤ ├─┴─┴─┼─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴─┴─┼─┴─┤
│Strada │ │Numãr│Bloc│Scarã│Etaj│Ap.│
├──────────────────────────────────┤ ├─────┼────┼─────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┬───────────────┴─────────────────┴─────┼────┴─────┴────┴───┤
│Judeţ/Sector │Localitate │Cod poştal │
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Telefon │Fax │E-mail │
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────┴───────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Declar cã nu sunt asigurat al sistemului public de pensii conform art. 6
alin. (1) pct. I-III şi V din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de
pensii publice, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi nu beneficiez de
niciuna din categoriile de pensii acordate în sistemul public de pensii;
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Semnãturã contribuabil Semnãturã împuternicit │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Loc rezervat organului fiscal │
│ Nr. Înregistrare Data │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numãr de operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.03.03