┌────────────────────────┐
│COD DE BARE │
REGIM SPECIAL │ │
└────────────────────────┘
Serie ..... Numãr ......
1. Unitatea medicalã Aprobat Comisie [][][][][][][][][][][][][][][][][]
Semnãturã medic
prescriptor ................. [] MF
CUI ................ L.S. [] Amb. Spec.
Sediu (localitate,
str., nr.) .............. [] Spital
Judeţul ................. ┌──┬──┐
Casa de asigurãri/ Nr. zile │ │ │ [] Altele
Nr. contract/convenţie prescriere └──┴──┘
....................... [] MF - MM
--------------------------------------------------------------------------------
2. Asigurat la CAS: ........ FO/RC ...... [] Salariat [] Revoluţionar
Nume .................................... [] Co-asigurat [] Handicap
Prenume ................................. [] Liber [] PNS ....
Adresa: ................................. profesionist [] Ajutor
................................. [] Copil social
(< 18 ani) [] Şomaj
[] Elev/Ucenic/ [] Personal
Student contractual
(18-26 ani) [] Card Euro-
[] Gravidã/Lehuzã pean (CE)
[] Pensionar [] Acorduri
[] Veteran interna-
ţionale
[] 0-700 lei/lunã [] Alte
categorii
CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ ┌──┬──┐
CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | │ │ │
PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ Cetãţenia:└──┴──┘
--------------------------------------------------------------------------------
3. Diagnostic:
--------------------------------------------------------------------------------
4. Datã prescriere .../.../... Semnãturã medic ...... Parafa
┌─────┬─────────┬─────┬─────────┬───┬────────────────────┬────┬─────────┐
│Pozi-│ % │Listã│Cod boalã│Tip│Denumire comunã │D.S.│Cantitate│
│ţia │Preţ ref.│ │ │dg.│internaţionalã/ │ │ │
│ │ │ │ │ │Denumire comercialã/│ │ │
│ │ │ │ │ │FF/Concentraţie │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼────────────────────┼────┼─────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────┴─────┴─────────┴───┴────────────────────┴────┴─────────┘
5. Am primit medicamentele [] Asigurat Nume: ......... Prenume ........
[] Împuternicit Adresa .........................
CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ B.I. (C.I.) Seria ... Nr. ...
CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | Semnãturã Data eliberãrii
PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ primitor reţetei
........ ................
6. Taxare
Semnificaţia coloanei I din tabelul de mai jos este urmãtoarea:
I - Valoare compensare
┌───┬────┬─────┬──────┬────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬───┐
│Po-│ % │Listã│Categ.│Denumire│Cantitate│ Preţ │ Preţ │Valoare│ I │
│zi-│Preţ│ │boalã │ comer- │eliberatã│amãnunt/│referinţã/│amãnunt│ │
│ţia│ref.│ │ │ cialã │ │ UT │ UT │ │ │
├───┼────┼─────┼──────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───┤
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
│ │░░░░│ │░░░░░░│ │░░░░░░░░░│ │░░░░░░░░░░│ │░░░│
└───┴────┴─────┴──────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───┘
Tipãrit la C.N. "Imprimeria Naţionalã" S.A.
Total A: B: C1: C2: C3: OTC:
Contribuţie asigurat: Data eliberãrii: Bon fiscal nr.
Numele şi semnãtura
persoanei care elibereazã L.S. Farmacie