┌────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Cod de identificare fiscală │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
└────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Nume*) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Prenume*) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│CNP*) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Adresă e-mail*) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Număr serie certificat │ │
│digital (serial number)**) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Valabilitate certificat │ │
│digital (dată început ...) │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Autoritate de certificare │ │
│emitentă │ │
└────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┐
Data │ │
├───────────────────────────┤ Semnătura şi ştampila
Nume, prenume │ │┌───────────────────────────┐
├───────────────────────────┤│ │
Funcţia │ ││ │
└───────────────────────────┘└───────────────────────────┘
- Model -
Declaraţie de acord utilizare date şi
informaţii medicale în sistemul DES
┌────────────────────────────────────┐
│Data imprimării: <ZZ.LL.AAAA> │
│Medic: <Prenume Nume> │
│Nume pacient: <Prenume Nume> │
│CID pacient: 20 cifre │
└────────────────────────────────────┘
Declar pe proprie răspundere că am primit matricea de securitate cu
seria XXXXXXXXXXXX pentru autentificare în portalul DES şi că sunt de acord cu
termenii şi condiţiile de acces la datele şi informaţiile medicale din dosarul
electronic de sănătate propriu prevăzute în H.G. nr. 34/2015 pentru aprobarea
Normelor metodologice privind modalitatea de utilizare şi completare a
dosarului electronic de sănătate al pacientului
Semnătura Pacient
──────────────────────
Exemplar pentru medic
───────────────────────────────────────────────────────────
- Model -
Matrice de securitate
"Dosarul Electronic de Sănătate" Exemplar
pentru pacient
Serie matrice:<xxxxxx>
CID pacient:<****************> ┌───────────────────────────────────┐
│Matricea de securitate este o │
A B C D E F G H │metodă pentru accesarea DES prin │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │intermediul căreia: │
1│D3M││T3G││G5Z││N7Z││F7V││U4K││A8C││C7P│ │ │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │1. Puteţi acorda acces medicului │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │la dosarul dvs. de sănătate sau la │
2│U3A││N4H││Z9A││J7Y││P2B││D4D││S8P││U8C│ │dosarele persoanelor pe care le │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │reprezentaţi legal. │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │2. Împreună cu CID-ul (codul de │
3│V9E││J3B││B3V││V7T││J5Z││D2B││A6S││Z2C│ │asigurat) şi cu parola de acces │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │(pe care o definiţi la prima │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │autentificare) aveţi acces direct │
4│E8C││V4P││G5H││U9V││W3S││Z6T││F6K││R5A│ │în portalul DES la dosarul dvs. │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │de sănătate sau la dosarele celor │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │pe care îi reprezentaţi legal. │
5│Y5X││H9N││V8G││E8Y││P5C││C7A││M2H││C9E│ │ │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │ │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │Matricea se utilizează numai de │
6│X7S││B5U││N8P││Y3U││M9X││W4J││N3A││R2D│ │către persoana îndreptăţită. │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │Nu înmânaţi matricea altei persoane│
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │nici măcar medicului dvs. Acestuia │
7│Y8X││G7M││V3E││J3J││F3R││S8J││U5E││T4K│ │îi veţi furniza numai caracterele │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │de pe poziţia solicitată şi numai │
┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐┌───┐ │atunci când doriţi să-i permiteţi │
8│N6M││A4F││F2F││U4Y││H8M││V8E││D3X││V7K│ │accesul la dosarul de sănătate al │
└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘└───┘ │dvs. sau al unei persoanei pe care │
│o reprezentaţi legal. Dacă │
│pierdeţi matricea puteţi solicita │
Accesaţi adresa www.des-cnas.ro în maxim │regenerarea acesteia la orice │
3 zile de la primirea matricei pentru a │medic sau puteţi utiliza parola │
vă defini parola de acces, altfel │de acces pentru regenerarea │
matricea va fi dezactivată! │matricei în portalul DES, direct │
│de către dvs sau de către │
Vă rugăm să citiţi cu atenţie │reprezentantul legal. │
instrucţiunile care însoţesc matricea de │ │
securitate (pagina a doua). │ │
└───────────────────────────────────┘