┌────────────────────────────┬─────────┐
│Măsura dispusă de D.S.P.: │ │
│[] trimitere spre spital [] │ │
│carantinare │Semnătură│
│instituţionalizată │DSP: │
│[] izolare la adresa │ │
│declarată │ │
└────────────────────────────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Nume Prenume │
├──────────────────────────────────────┤
│C.N.P. Data naşterii (pentru cetăţeni │
│străini): ziua luna anul │
├──────────────────────────────────────┤
│Ţara de plecare │
└──────────────────────────────────────┘