┌────┬─────────┬────────────┬─────────────┬───────┬─────────────┬────────┬───────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │Punctaj │Punctaj │ │Decizia │
│Nr. │Numele şi│Diagnosticul│Numărul/ Data│Punctaj│pentru costul│pentru │Punctaj│comisiei │
│crt.│prenumele│complet* │înregistrării│total**│estimat al │perioada│total │aprobat/ │
│ │ │ │solicitării │ │tratamentului│de │final │neaprobat│
│ │ │ │ │ │solicitat*** │timp****│ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────────────┼───────┼─────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
└────┴─────────┴────────────┴─────────────┴───────┴─────────────┴────────┴───────┴─────────┘