┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea operatorului economic │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. Adresa/Numãrul de identificare TVA │Judeţul ........ Sectorul ...... │
│ │Localitatea ........... │
│ │Str. ............... Nr. ....... │
│ │Bl. ..... Sc. ... Et. .... Ap. ... │
│ │Cod poştal ......... │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. Telefon │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. Fax │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. Adresa de e-mail │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. Codul de identificare fiscalã │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. Numele, numãrul de telefon, codul │ │
│numeric personal al reprezentantului │ │
│legal sau al altei persoane de contact │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8. Descrierea activitãţilor economice │ │
│desfãşurate │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9. Numele, adresa şi codul fiscal al │ │
│persoanelor afiliate cu operatorul │ │
│economic │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10. Tipul de tutun*) şi cantitatea │Codul NC ........ Cantitate ...... │
│medie anualã estimatã a fi comercia- │Codul NC ........ Cantitate ...... │
│lizatã, dupã caz: │Codul NC ........ Cantitate ...... │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11. Sunteţi titularul unei autorizaţii │Numãr autorizaţie ..... │
│eliberate de autoritatea fiscalã │ │
│competentã: │ │
│ ┌──────┐ ┌──────┐ │din data de ........... │
│ Da└──────┘ Nu└──────┘ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│12. Documente de anexat: │ │
│- certificatul de atestare fiscalã sau,│ │
│dupã caz, extrasul de rol privind │ │
│obligaţiile fiscale la bugetul de stat,│ │
│precum şi cazierul fiscal al │ │
│solicitantului; │ │
│- cazierele judiciare ale │ │
│administratorilor; │ │
│- bilanţul pe ultimii 2 ani; │ │
│- certificatul constatator, eliberat │ │
│de oficiul registrului comerţului, │ │
│din care sã rezulte: capitalul social, │ │
│asociaţii, obiectul de activitate, │ │
│administratorii, punctele de lucru în │ │
│care urmeazã a se realiza recepţia şi │ │
│comercializarea produselor, precum şi │ │
│copie de pe certificatul de │ │
│înmatriculare sau certificatul de │ │
│înregistrare, dupã caz; │ │
│- declaraţia solicitantului privind │ │
│sediul social şi orice alte locuri │ │
│în care urmeazã sã îşi desfãşoare │ │
│activitatea de comercializare, precum │ │
│şi adresele acestora; │ │
│- copii ale licenţelor, autorizaţiilor │ │
│sau avizelor cu privire la desfãşurarea│ │
│activitãţii, dupã caz. │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Prevãzut pentru validarea semnãturii │ Data, numele şi calitatea acestuia │
│responsabilului operatorului economic │ (proprietar, asociat) │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘