[SIGLA] DECLARAŢIE-INVENTAR
ANAF privind redevenţele restante rezultate din
contractele de concesiune, arendă şi din alte 172
contracte de exploatare eficientă a terenurilor cu
destinaţie agricolă, aflate în sold la data de 15
noiembrie 2012 şi neachitate
┌───────────────────────────────┐
│ Agenţia Domeniilor Statului │
[] Declaraţie rectificativă │ Avizat, │
Se completează cu X în cazul │ Semnătura, │
declaraţiilor rectificative │ ___________________________ │
│ Ştampila │
│ ___________________________ │
│ │
└───────────────────────────────┘
A. Date de identificare a plătitorului
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Cod de identificare fiscală: ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Denumire ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│Judeţ/ ┌───────────┐ Localitate ┌───────────┐ Stradă ┌───────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌───┐│
│Sector └───────────┘ └───────────┘ └───────────┘ └───┘ └───┘│
│ │
│Scară ┌───┐ Ap. ┌───┐ Cod poştal ┌───────┐ Telefon ┌───────┐ Fax ┌───────┐ E-mail ┌───────┐│
│ └───┘ └───┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind creanţa
┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │Natura obligaţiei│Cuantum obligaţie│
│ │ [col. 1]**) │existentă în sold│
│ │ │ la data de 15 │
│ Redevenţe restante rezultate din contractele de │ │noiembrie 2012 şi│
│ concesiune, arendă şi alte contracte de exploatare │ │ neachitată (lei)│
│ eficientă a terenurilor cu destinaţie agricolă*) │ │ (col. 2) │
│ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ ├─────────────────┼─────────────────┤
│Cod bugetar: │ Total │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din
această declaraţie sunt corecte şi complete:
Nume, Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
└──────────────────────────────────┘ Semnătura │ │
Funcţia ┌──────────────────────────────────┐ şi ştampilă │ │
└──────────────────────────────────┘ └─────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
Nr. înregistrare:│ │ Data: │ │
└─────────────┘ └─────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────