DECLARAŢIE
privind obligaţiile de plata pe luna ... 199...
la fondul Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Transporturilor
Denumirea contribuabilului ...............................................
codul fiscal ............, localitatea ..............., str. .............
nr. ......, bl. ....., sc. ........., ap. ....., judeţul/sectorul ............, codul poştal ........., telefon/fax ..............
Conturi bancare .................... Banca .............................
I. Contribuţii la constituirea fondului Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Transporturilor
A. Contribuţia angajatorului
a) Data lichidãrii drepturilor salariale ............................. lei
b) Fondul de salarii realizat pe luna ............................... lei
c) Contribuţia datoratã pe luna ...................................... lei
d) Sumele restante ................................................... lei
e) Totalul contribuţiilor de achitat [c) + d)] ....................... lei
B. Contribuţia asiguraţilor
a) Numãrul persoanelor asigurate .................................... lei
b) Fondul de salarii realizat pe luna ................................ lei
c) Contribuţia datoratã pe luna ...................................... lei
d) Sumele restante ................................................... lei
e) Totalul contribuţiilor de achitat [c) + d)] ....................... lei
II. Documentul de plata
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Explicatia plãţii:
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Denumirea contribuabilului ...................
..............................................
LISTA*)
nominalã cuprinzând persoanele care intra în activitate
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Nr. Numele Codul numeric Categoria Data intrãrii Locul de munca
crt. şi personal de asigurat** ) în activitate anterior......
prenumele (codul fiscal)
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LISTA*)
nominalã cuprinzând persoanele care ies din activitate
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Nr. Numele Codul numeric Categoria Data intrãrii Plecat
crt. şi personal de asigurat**) în activitate la .........
prenumele (codul fiscal)
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Denumirea contribuabilului ...........................
......................................................
LISTA*)
nominalã cuprinzând persoanele asigurate pentru care se plãteşte
contribuţia de asigurãri sociale de sãnãtate
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Nr. Numele Codul numeric Categoria
crt. şi prenumele personal de asigurat**)
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