┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│"Data de început a vizitei: zi [][] luna [][] anul [][][][] │
│ ora început [][][][] │
│ │
│Data de sfârşit a vizitei: zi [][] luna [][] anul [][][][] │
│ ora sfârşit [][][][]" │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│ Criterii de internare │ Cod │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│urgenţe medico-chirurgicale ce necesită supraveghere medicală până la │ │
│12 ore în condiţiile stabilite în norme │1*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│diagnosticul nu poate fi stabilit şi tratamentul nu poate fi efectuat │ │
│şi/sau monitorizat în ambulatoriu │2**) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│epidemiologic pentru bolnavii care necesită tratament în afecţiuni │ │
│care nu necesită izolare în condiţiile stabilite în norme │3**) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘