┌──────────────────────────────────────────┐
│ORDIN DE PLATĂ LOTERIA BONURILOR FISCALE │
└──────────────────────────────────────────┘
┌────────┐ ┌────────┐
NUMĂR │ │ DATA │ │
└────────┘ └────────┘
┌──────────────┐ ┌────────────────────────────────────────┐
PLĂŢI │ │ LEI, adică │................(în litere).............│
└──────────────┘ └────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
PLĂTITOR│ │ CIF │ │
└─────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
ADRESA│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
COD IBAN PLĂTITOR│ │ CODUL BIC│ │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
DE LA │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────┐ ┌─────────────────────┐
COD ANGAJAMENT │ │ INDICATOR ANGAJAMENT│ │
└─────────────────┘ └─────────────────────┘
┌────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────┬────┬───────────────────────────┐
│NR. │NUME, PRENUME│ CNP │ COD IBAN │ BANCA │CODUL│SUMA│ EXPLICAŢII │
│RÂND│ BENEFICIAR │BENEFICIAR│BENEFICIAR│BENEFICIAR│ BIC │ │ │
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────┼────┼───────────────────────────┤
├────┴─────────────┴──────┬───┴──────────┴──────────┴─────┴────┴───────────────────────────┤
│Semnătura plătitorului şi│Primirea/Acceptarea │
│ştampila │ │
└─────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘