Producător Ţara Distribuitor Importator
1. ........................... ............... [] []
2. ........................... ............... [] []
3. ........................... ............... [] []
4. ........................... ............... [] []
Data ................. Semnătura şi ştampila
......................
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ ANTET MINISTERUL SĂNĂTĂŢII │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ AVIZ DE FUNCŢIONARE │
│ nr. ....... din ......... │
│ │
│ │
│ În conformitate cu art. 4 alin. (1) pct. 7 din Hotărârea Guvernului │
│nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu │
│modificările şi completările ulterioare, art. 888 din Legea nr. 95/2006 │
│privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările │
│ulterioare, şi în baza documentaţiei înaintate, Ministerului Sănătăţii │
│avizează funcţionarea unităţii │
│ │
│ ............................................................................│
│ │
│ cu sediul social în │
│ │
│ ............................................................................│
│ │
│ şi cu puncte de lucru în: │
│ │
│ ............................................................................│
│ │
│ pentru activităţi de: │
│ ┌────┬────┐ │
│ import dispozitive medicale │ DA │ NU │; │
│ └────┴────┘ │
│ │
│ ┌────┬────┐ │
│ distribuţie dispozitive medicale │ DA │ NU │; │
│ └────┴────┘ │
│ ┌────┬────┐ │
│ protezare │ DA │ NU │: [] ortopedică; [] auditivă; [] alte tipuri; │
│ └────┴────┘ │
│ ┌────┬────┐ │
│ optică medicală │ DA │ NU │; │
│ └────┴────┘ │
│ │
│ ┌────┬────┐ │
│ reparare, mentenanţă şi punere în funcţiune/instalare │ DA │ NU │ │
│ └────┴────┘ │
│ pentru dispozitive medicale │
│ │
│..............................................................................│
│ │
│..............................................................................│
│ (Se completează categoria dispozitivelor medicale.) │
│ │
│ alte tipuri de prestări servicii: ....................... │
│ (dacă este cazul) │
│ │
│ Unitatea este distribuitor al producătorului: │
│ │
│ .................................. din ţara ............................ . │
│ │
│ Unitatea este reprezentant autorizat în Uniunea Europeană al producătorului:│
│ │
│ .................................. din ţara ............................ . │
│ │
│ │
│ Orice modificare a condiţiilor stabilite prin reglementările Ministerului │
│Sănătăţii care au stat la baza avizării atrage anularea prezentului aviz de │
│funcţionare. │
│ │
│ │
│ │
│ CONDUCĂTOR, │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘