Data:
..................
..........................................
(numele, prenumele, semnãtura şi ştampila)
┌─────┐
│Seria│
│Nr. │
└─────┘
┌─────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│Seria│Denumirea │Codul unic de│Adresa, │Persoana │Data │Data │Semnãtura│
│Nr. │unitãţii │identificare │datele de│de contact│solicitãrii │eliberãrii │ │
│ │prim-procesatoare│ │contact │ │autorizaţiei│autorizaţiei│ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┴────────────┴────────────┴─────────┘