┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. IDENTIFICAREA PERSOANEI: │
│[] personal implicat în realizarea operaţiunilor de ucidere şi a │
│ operaţiunilor aferente │
│[] personal implicat în uciderea animalelor pentru blană │
│[] responsabil cu bunăstarea animalelor din abatoare │
│1.1. Nume │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.2. Prenume │
├────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┤
│1.3. Data naşterii │ 1.4. Locul şi ţara naşterii │ 1.5. Naţionalitatea │
├────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┤
│2. NUMĂRUL CERTIFICATULUI: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.1. Prezentul certificat este valabilă până la data de .................. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. PRECIZĂRI PRIVIND CERTIFICATUL: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.1. Categorii de animale │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.2. Tipuri de echipamente │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.3. Operaţiuni │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. D.S.V.S.A. CARE EMITE CERTIFICATUL: │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│4.1. Adresa D.S.V.S.A .............................................. │
│ Localitatea ................., judeţul/sectorul ........................, │
│ str. ........................... nr. ......, cod poştal ................. │
├─────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────┤
│4.2. Telefon │ 4.3. Fax │ 4.4. E-mail │
├─────────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│4.5. Data │ 4.6. Locul │ 4.7. Ştampila │
└─────────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────┘
┌───┬───────┬──────┬───┬───────┬────────┬──────┬───────┬────────┬───────┬───────┐
│Nr.│Nume şi│ CI │CNP│Califi-│Preci- │Data │Semnă- │Numele │Nr. şi │Data │
│crt│prenume│(număr│ │carea │zări │elibe-│tura de│şi sem- │seria │elibe- │
│ │ │şi │ │(*) │privind │rării │primire│nătura │dupli- │rării │
│ │ │serie)│ │ │certifi-│ │ │persoa- │catului│dupli- │
│ │ │ │ │ │catul │ │ │nei care│ │catului│
│ │ │ │ │ │(**) │ │ │elibe- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │rează │ │ │
├───┼───────┼──────┼───┼───────┼────────┼──────┼───────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴──────┴───┴───────┴────────┴──────┴───────┴────────┴───────┴───────┘