Ziua ........... luna ......... anul ..........
A. Numele ......, prenumele ....., sexul M/F, nãscut/nãscutã în anul .....
luna ..... ziua .... în comuna/oraşul/municipiul ........, judeţul/
sectorul ......, fiul/fiica lui ...... şi al/a .........., domiciliat/
domiciliatã în localitatea ......., str. ..... nr. ....., judeţul ......,
posesor/posesoare al/a cãrţii/buletinului de identitate seria ...........
nr. ....., eliberat/eliberatã de ...... la data ......, nr. telefon .....
B. Antecedente personale (înscrise de medicul de familie) ...............
Semnãtura şi parafa medicului de familie
C. Rezultatele examinãrilor medicale
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Specialitatea Nr. fişã/ Concluzii Semnãtura
registru Data Constatãri APT/INAPT şi parafa
consultaţii examinãrii medicului
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4 5
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Medicinã internã
Neurologie
Psihiatrie
Oftalmologie
O.R.L.
Examenul radiologic pulmonar (Rgf, MRF)
Unitatea sanitarã ..................
Nr. buletin ....... data .... rezultatul ...........
Semnãtura şi parafa medicului ...............
D. Concluzii
APT/INAPT pentru exercitarea profesiei de detectiv particular
Semnãtura şi parafa medicului coordonator al unitãţii sanitare