┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │Comuna/Oraşul/Municipiul/ │
│Direcţia de Sănătate Publică │Judeţul/ │
│...............................│Sectorul municipiului Bucureşti│
│Semnături autorizate │...............................│
│ │Reprezentant legal, │
│ │...............................│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬─────────┬───┬────────────┬───────┬─────┐
│ │Denumirea│ │ │Categoria de│Cod │Număr│
│Nr. │centrului│Numele şi│ │personal │parafă,│de │
│crt.│de │prenumele│CNP│(medic/ │pentru │ore/ │
│ │vaccinare│ │ │asistent/ │medici │lună │
│ │ │ │ │registrator)│ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────┼───┼────────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴─────────┴───┴────────────┴───────┴─────┘
┌───┬─────────┬──────────────────────┬───────────┬─────┬───────────┬─────────┐
│ │ │Centrul de vaccinare │Funcţie │ │ │C/val. │
│Nr.│Numele şi│în care se desfăşoară │medic/ │Tarif│Nr. ore │ore │
│ │prenumele│activitatea │asistent/ │/oră │efectuate*)│efectuate│
│ │ │ │registrator│ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│ │ │Total centru de │ │ │ │ │
│ │ │vaccinare │ │ │ │ │
│ │ │......................│ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│ │ │Total centru de │ │ │ │ │
│ │ │vaccinare │ │ │ │ │
│ │ │......................│ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┤
│ │ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │
└───┴─────────┴──────────────────────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┘
┌────┬─────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬───────┐
│ │ │Documentul │ │ │
│ ├─────────┼────────────┬────────┬────────┬────────┤Denumirea │ │
│ │ │ │ │ │Data │cheltuielii│ │
│Nr. │Denumirea│ │ │ │emiterii│eligibile │Valoare│
│crt.│centrului│Denumirea │Seria │Numărul │facturii│solicitate │(lei) │
│ │de │furnizorului│facturii│facturii│(ziua/ │la │ │
│ │vaccinare│ │ │ │luna/ │decontare*)│ │
│ │ │ │ │ │anul) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │ │
│ │centru de│ │ │ │ │ │ │
│ │vaccinare│ │ │ │ │ │ │
│ │.... │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │ │
│ │centru de│ │ │ │ │ │ │
│ │vaccinare│ │ │ │ │ │ │
│ │.... │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │ │
│ │general │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴───────┘