──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Reprezentantul gospodãriei Numãrul membrilor
crt. Adresa gospodãriei ──────────────────────────────── din gospodãrie
Numele şi Seria şi numãrul
prenumele B.I./C.I.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Primarul/Viceprimarul Membrii comisiei:
..................... 1. .................
2. .................
3. .................
4. .................
Am predat: Am primit:
1. .............. Beneficiar,
2. .............. .............
3. ..............
4. ..............
5. ..............
Data
................