┌────┬────────────┬───┬────────┬─────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Numărul de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │zile aferente│ │
│ │ │ │ │ │ │ │suspendării │ │
│ │ │ │ │ │ │ │contractului │ │
│ │ │ │ │ │ │ │individual de│ │
│ │ │ │ │ │ │ │muncă în │ │
│ │ │ │ │ │Salariul de │Data │perioada │ │
│ │Numele şi │ │Nivel de│Reşedinţa│bază │suspendării │pentru care │ │
│Nr. │prenumele │CNP│educaţie│(urban/ │corespunzător│contractului│se solicită │Indemnizaţia │
│crt.│salariatului│ │(ISCED) │rural) │locului de │individual │plata │solicitată**)│
│ │ │ │ │ │muncă ocupat │de muncă*) │contravalorii│ │
│ │ │ │ │ │ │ │indemnizaţiei│ │
│ │ │ │ │ │ │ │prevăzute la │ │
│ │ │ │ │ │ │ │art. 1 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │din Ordonanţa│ │
│ │ │ │ │ │ │ │de urgenţă a │ │
│ │ │ │ │ │ │ │Guvernului │ │
│ │ │ │ │ │ │ │nr. 36/2022 │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───┴────────┴─────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘