┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Activitatea │
│crt. │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. │ │
├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│La prezenta cerere anexez următoarele documente: │
│.........................................................................│
├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data │Numele şi prenumele ..................... │
│.......│Semnătura, ştampila ..................... │
└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘