┌────┬───────────┬──────┬───────────┬─────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Sortiment │ U.M. │ Cantităţi │ Preţ unitar │ Valoare totală │
│crt.│ │ │ │ (lei/U.M.) │ (lei) │
├────┼───────────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────┴───────────┴─────────────┴────────────────┘
Agent constatator, Contravenient,
..(semnătura, ştampila parafa inspectorului).. ..(semnătura, ştampila)..