Cãtre
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
DIRECŢIA APARATURII MEDICALE
În baza Ordinului nr. ...... al ministrului sãnãtãţii privind avizarea
furnizorilor de dispozitive medicale,
Subsemnatul ...............................................................
(numele, prenumele şi funcţia)
solicit avizarea ca furnizor de dispozitive medicale al unitãţii de tehnica
medicalã ......................................................................
(sigla adresa)
cu sucursale ..................................................................
(adresa)
Obiectul de activitate: ....................................................
Anexez urmãtoarele documente:
1. copia de pe actul constitutiv al furnizorului (statut şi/sau contract de
societate);
2. dovada înmatriculãrii furnizorului ca societate comercialã la oficiul
registrului comerţului;
3. dovada existenţei sediului;
4. actele doveditoare privind îndeplinirea condiţiilor medico-sanitare şi
de calitate, necesare producerii sau comercializãrii de dispozitive medicale:
- autorizaţia de funcţionare şi autorizaţia de libera practica, în
conformitate cu Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 2.620/1996 ;
- manualul de asigurare a calitãţii;
5. numele, profesia şi domiciliul reprezentantului legal al furnizorului.
Data ...................... .......................
(semnatura)
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
DIRECŢIA APARATURII MEDICALE
AVIZ
Nr. ...... din ...........
În conformitate cu <>Hotãrârea Guvernului nr. 204/1998 pentru aprobarea
Normelor metodologice privind acordarea ajutoarelor pentru procurarea de
dispozitive medicale, precum şi pentru gestionarea fondurilor din care se
suporta acestea şi în baza documentaţiei înaintate,
Ministerul Sãnãtãţii avizeazã furnizorul de dispozitive medicale .........
................................ reprezentat de ...............................
(sigla şi adresa) (numele, prenumele şi funcţia)
Orice modificare a condiţiilor stabilite prin reglementãrile Ministerului
Sãnãtãţii atrage anularea avizãrii.
Menţiuni: - valabilitatea avizãrii: un an.
Recomandãri ...................
Data emiterii .................
Director,