Numãr de înregistrare ..............
Din data de .....................
(loc rezervat pentru unitatea fiscalã)
┌──────────────────────────┬────┬─────┬────┬─────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Codul fiscal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│codul unic de înregistrare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌──────────┬─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea │ │ │
├──────────┼─────┼────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│Judeţul │ │Localitatea │ │
├──────────┼─────┼──────────────┬─────┼───────┬──────┬────────┬──────┬─────┬───┤
│Strada │ │Numãr │ │Bloc │ │Scara │ │Ap. │ │
├──────────┼─────┼──────────────┼─────┼───────┼──────┴────────┼──────┼─────┴───┤
│Sectorul │ │Codul poştal │ │Tel.: │ │Fax: │ │
└──────────┴─────┴──────────────┴─────┴───────┴───────────────┴──────┴─────────┘