┌────┬──────────┬──────────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Suma totală │Obligaţiile fiscale preluate de la contribuabilul │
│ │Denumire │Numărul si│rămasă nestinsă │radiat^4) │
│ │titlu de │data │în evidenţa ├─────────┬──────┬─────┬───────┬──────────┬───────────┤
│Nr. │creanţă/ │titlului │fiscală a │ │Total,│ │ │Penalitate│Penalitate │
│crt.│titlu │de creanţă│contribuabilului│Denumire │din │Debit│Dobândă│de │de │
│ │executoriu│/titlului │radiat │obligaţie│care: │- lei│- lei -│întârziere│nedeclarare│
│ │ │executoriu│- lei - │fiscală │- lei │- │ │- lei - │- lei - │
│ │ │ │ │ │- │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │5 = 6 │ │ │ │ │
│0 │1 │2 │3 │4 │+ │6 │7 │8 │9 │
│ │ │ │ │ │7 + 8 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │+ 9 │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴──────────┴────────────────┴─────────┴──────┴─────┴───────┴──────────┴───────────┘
┌──────────┬─────────┬──────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │Contul │
│Denumirea │Categorie│Titlul │Suma │în care│
│obligaţiei│suma de │executoriu│datorată│urmează│
│fiscale/ │plată^3) │nr./ │(lei) │a se │
│bugetare │ │data^ 4) │ │vira │
│ │ │ │ │suma │
├──────────┼─────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┴─────────┴──────────┼────────┼───────┤
│TOTAL │ │ │
└───────────────────────────────┴────────┴───────┘