┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐│
│MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE SERIE .... NUMĂR ....│COD BARE││
│TREZORERIA .................. └────────┘│
│ │
│ │
│ CHITANŢĂ PENTRU ÎNCASAREA │
│ DE IMPOZITE, taxe ŞI CONTRIBUŢII │
│ │
│ S-A PRIMIT DE LA: ...................... Adresa ..........................│
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ ............................................. │
│ PENTRU: ........................ Adresa ..................................│
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ ..............................................│
│ REPREZENTÂND: │
│ │
├──────────────────────────┬───────────┬──────────────────────────┬──────────┤
│Natura obligaţiei de plată│Simbol cont│Număr de evidenţă a plăţii│ Suma │
├──────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────┴──────────┤
│TOTAL (ÎN CIFRE) ................................. │
│TOTAL (ÎN LITERE) ................................ │
│SERV. VENITURI CASIER │
│NUME ŞI PRENUME DATA ....... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
.............................................................................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐│
│MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE SERIE .... NUMĂR ....│COD BARE││
│TREZORERIA .................. └────────┘│
│ │
│ │
│ TALON PENTRU ÎNCASAREA │
│ DE IMPOZITE, taxe ŞI CONTRIBUŢII │
│ │
│ S-A PRIMIT DE LA: ...................... Adresa ..........................│
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ ............................................. │
│ PENTRU: ........................ Adresa ..................................│
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ ..............................................│
│ REPREZENTÂND: │
│ │
├──────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────┬────────┤
│Natura obligaţiei de plată│Simbol cont│Număr de evidenţă a plăţii*)│ Suma │
├──────────────────────────┼───────────┼────────────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┴───────────┴────────────────────────────┴────────┤
│TOTAL (ÎN CIFRE) ................................. │
│TOTAL (ÎN LITERE) ................................ │
│SERV. VENITURI CONTRIBUABIL CASIER │
│NUME ŞI PRENUME DATA ....... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
-------
*) Se completează potrivit prevederilor legale în vigoare la data
întocmirii documentului de plată.