┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 121 DECONT ┌─────────────────────┐│
│ de scutire de accize │Ministerul ┌────────┐││
│ pentru luna ...... anul ..... │Finantelor │ stema │││
│Numar de operator │Publice │Romaniei│││
│de date cu │ └────────┘││
│caracter personal - 1067 └─────────────────────┘│
│ │
│ A. DATE DE IDENTIFICARE A BENEFICIARULUI SCUTIRII │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │Codul de [][_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_] Denumire │ │
│ │identificare (nume,prenume) │ │
│ │fiscala │ │
│ ├─────────────┬─────────────┬──────────────┬────────────────────────────┤ │
│ │Judetul │ │Localitatea │ │ │
│ ├───────┬─────┴──┬───────┬──┴─────┬─────┬──┴─────┬──────┬────┬──────────┤ │
│ │Strada │ │Nr. │ Bloc │ │Scara │ │Ap. │ │ │
│ ├───────┼────────┴──┬────┴──┬──┬──┴─┬───┴────┬───┼──────┴──┬─┴────┬─────┤ │
│ │Cod │ │Sector │ │Tel:│ │Fax│ │E-mail│ │ │
│ │postal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────┴───────────┴───────┴──┴────┴────────┴───┴─────────┴──────┴─────┤ │
│ │Cont bancar │ │
│ │Banca _______________ Nr. Cont ___________________ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ B. DATE PRIVIND SCUTIREA DE ACCIZE │
│ │
│ Produsul accizabil pentru care se solicita restituirea:_______________ │
│ │
│ - lei- │
│ ┌──┬──────┬───────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │
│ │N │Furni-│ Produs │Produs utilizat pana la│ Accize │ Accize │ │
│ │r │zor │aprovizionat │date depunerii decont. │pentru care │solicitate│ │
│ │ │ ├───────┬───────┼───────────┬───────────┤s-a solici- │la restitu│ │
│ │c │ │*Canti-│Accize │ Cantitate │Accize de │tat anterior│ire │ │
│ │r │ │tate │platite│ │ restituit │scutirea │(col.7= │ │
│ │ │ │totala │ │ │ │ │col.5 - │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │col.6) │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │
│ │ 0│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┼───────────┴───────────┴────────────┴──────────┤ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┼──────┼───────┼───────┤ │ │
│ ├──┴──────┼───────┼───────┼───────────┬───────────┬────────────┬──────────┤ │
│ │ Total │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────┘ │
│ *de la data eliberarii autorizatiei de │
│ utilizator final │
│ │
│ │
│ Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice declar ca datele │
│ din aceasta declaratie sunt corecte si complete │
│ │
│ Nume, prenume ............................ ┌──────────────────┐ │
│ Functia .................................. │ Semnatura │ │
│ │ si stampila │ │
│ └──────────────────┘ │
│ │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ Loc rezervat organului fiscal │
│ │
│ Nr. de inregistrare .................. │
│ Data ................................. │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ Cod MF 14.13.01.03/a │