┌────┬───────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │ │ │*)Date de │ Însemnele amprentei │Nr. şi data │Unitatea │Denumirea │ Observaţii │
│crt.│Judeţul│Deţinător│identificare├───────┬───────┬──────┬────────┬────────┤autorizaţiei│specializată│biroului │ **) │
│ │ │ │ │rotundă│pătrată│penta-│triun- │dreptun-│de confecţi-│abilitată │notarial │ │
│ │ │ │ │ │ │gonală│ghiulară│ghiulară│onare │care a │la care s-a│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │confecţionat│înregistrat│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi data în-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │registrării│ │
├────┼───────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├────┼───────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├────┼───────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├────┼───────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
└────┴───────┴─────────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘