ANEXA 1
ROMÂNIA
Cãpitãnia portului ............
Nr. .... din ..................
DECLARAŢIE
transmisã/depusa în anul ...., luna ......, ziua ..., ora ...
Nava ............................ Sosit în luna ........, ziua ..., ora ...
Pavilionul....................... Remorcher/impingator ....................
Tipul navei ..................... Echipaj .................................
Portul de înscriere ............. Corpul din ..............................
Numele comandantului ............ Data construcţiei .......................
Numele armatorului .............. Lungimea maxima .........................
Inchiriatorul navei ............. Lãţimea maxima ..........................
Numele agenţiei/ Capacitatea maxima
încãrcãtorului .................. de încãrcare ............................
Ultimul port de Puterea masinii CP/KW
încãrcare ....................... (indicaţii) .............................
Felul, cantitatea mãrfii,
destinaţia acesteia ............. Viteza ..................................
Destinaţia navei ................ Navele remorcate sau impinse ............
Pescajul mediu .........................................
de sosire ....................... .........................................
Numãrul membrilor echipajului .........................................
(se anexeazã lista de echipaj) .........................................
Numãrul pasagerilor ............. .........................................
Atestatul de bord ............... .........................................
Certificatul personalului .........................................
minim de siguranta .............. .........................................
................................. .........................................
Situaţia certificatelor navei (valabile, expirate, lipsa):
Evenimente sau accidente (dacã s-a întâmplat ceva extraordinar, cazul va fi
menţionat, iar conducãtorul navei/convoiului este obligat sa depunã raportul
de eveniment/avarie):
Declar ca rãspunsurile sunt exacte.
Comandantul navei/armatorul/operatorul/agentul:
Numele şi funcţia .............................
Pescajul minim la plecare .................. cm
Având la remorca sau prin impingere .................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Remorcat sau impins de .............................
Este permisã plecarea/sosirea în anul ...., luna ..........,
ziua ..., ora ... (prin radio/fax).
Destinaţia .................................................
Transmisã de .................... funcţia ..................
Primitã de ...................... funcţia ..................
Capitanul portului,
.......................
ANEXA 2
Compania de navigaţie
LISTA DE ECHIPAJ
Nava ............................
┌────┬────────┬───────────┬──────────┬────────────┬───────────┬─────────────┐
│Nr. │ │ │ Nãscut │ Calitatea/ │ │ Legitimatia │
│crt.│ Numele │ Prenumele ├────┬─────┤ Funcţia │ Cetãţenia │ de │
│ │ │ │Data│Locul│ │ │ navigator │
├────┼────────┼───────────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼──────┬──────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼────────┼───────────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼───────────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼───────────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴───────────┴────┴─────┴────────────┴───────────┴──────┴──────┘
Comandant,
.................
L.S.
ANEXA 3
Compania de navigaţie
LISTA DE PASAGERI
Nava ............................
┌────┬──────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │ │ │ Nãscut │ │ Actul de identitate │
│crt.│Numele│Prenumele├────┬─────┤Cetãţenia├─────┬─────┬───┬───────────────┤
│ │ │ │Data│Locul│ │Felul│seria│nr.│Organul emitent│
├────┼──────┼─────────┼────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼───┼───────────────┤
├────┼──────┼─────────┼────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼───┼───────────────┤
├────┼──────┼─────────┼────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼───┼───────────────┤
└────┴──────┴─────────┴────┴─────┴─────────┴─────┴─────┴───┴───────────────┘
Comandant,
.................
L.S.