┌─────────────┐
│ SIGLA │ DECLARAŢIE
│ Agenţia │ privind veniturile din activitãţi agricole 221
│ Naţionalã │ impuse pe norme de venit
│ de │
│Administrare │ Anul ┌──┬──┬──┬──┐
│ Fiscalã │ └──┴──┴──┴──┘
└─────────────┘
[] Declaraţie rectificativã
Se completeazã cu X în cazul
declaraţiilor rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Iniţiala Cod numeric personal/Numãr de │
│ Nume ┌───────────────────┐ tatãlui ┌────┐ identificare fiscalã │
│ └───────────────────┘ └────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ Stradã ┌───────────────────┐ Numãr ┌────┐ E-mail┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Judeţ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │
│ Bloc└─┘Scarã└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘poştal└─────┘ └───────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ PE SURSE DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Localitatea pe raza cãreia se aflã ┌───────────────────────────────────┐ │
│ terenul(terenurile) └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │
│ Data începerii └────────────┘ Data încetãrii └────────────┘ │
│ activitãţii activitãţii │
│ │
│ ┌───┬────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │
│ 1. │ │ │ Suprafeţe de teren │ │
│ │ │ Tipul activitãţii │ │ │
│Da- │Nr.│ ├─────┬────┬────┬────┬─────┤ │
│te │crt│ │Zona │Zona│Zona│Zona│Zona │ │
│ │ │ │.... │....│....│....│.... │ │
│pri-│ │ ├─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vind│ │ │ ari │ ari│ ari│ ari│ ari │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┬──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ac- │ 1.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│ti- │ │florilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vi- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│ta- │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│tea │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│des-│ ├─────────────────────────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│fã- │ 2.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│şu- │ │legumelor şi zarzavaturilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ra- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│tã │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┴──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 3.│Cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 4.│Cultivarea şi valorificarea plantelor │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decorative │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 5.│Cultivarea şi valorificarea ciupercilor*│ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 6.│Exploatarea pepinierelor viticole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 7.│Exploatarea pepinierelor pomicole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 8.│Alte activitãţi asemãnãtoare │ │ │ │ │ │ │
│ └───┴────────────────────────────────────────┴─────┴────┴────┴────┴─────┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Localitatea pe raza cãreia se aflã ┌───────────────────────────────────┐ │
│ terenul(terenurile) └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │
│ Data începerii └────────────┘ Data încetãrii └────────────┘ │
│ activitãţii activitãţii │
│ │
│ ┌───┬────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │
│ 2. │ │ │ Suprafeţe de teren │ │
│ │ │ Tipul activitãţii │ │ │
│Da- │Nr.│ ├─────┬────┬────┬────┬─────┤ │
│te │crt│ │Zona │Zona│Zona│Zona│Zona │ │
│ │ │ │.... │....│....│....│.... │ │
│pri-│ │ ├─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vind│ │ │ ari │ ari│ ari│ ari│ ari │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┬──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ac- │ 1.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│ti- │ │florilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vi- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│ta- │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│tea │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│des-│ ├─────────────────────────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│fã- │ 2.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│şu- │ │legumelor şi zarzavaturilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ra- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│tã │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┴──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 3.│Cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 4.│Cultivarea şi valorificarea plantelor │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decorative │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 5.│Cultivarea şi valorificarea ciupercilor*│ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 6.│Exploatarea pepinierelor viticole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 7.│Exploatarea pepinierelor pomicole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 8.│Alte activitãţi asemãnãtoare │ │ │ │ │ │ │
│ └───┴────────────────────────────────────────┴─────┴────┴────┴────┴─────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13/9
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Localitatea pe raza cãreia se aflã ┌───────────────────────────────────┐ │
│ terenul(terenurile) └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │
│ Data începerii └────────────┘ Data încetãrii └────────────┘ │
│ activitãţii activitãţii │
│ │
│ ┌───┬────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │
│ 3. │ │ │ Suprafeţe de teren │ │
│ │ │ Tipul activitãţii │ │ │
│Da- │Nr.│ ├─────┬────┬────┬────┬─────┤ │
│te │crt│ │Zona │Zona│Zona│Zona│Zona │ │
│ │ │ │.... │....│....│....│.... │ │
│pri-│ │ ├─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vind│ │ │ ari │ ari│ ari│ ari│ ari │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┬──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ac- │ 1.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│ti- │ │florilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│vi- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│ta- │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│tea │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│des-│ ├─────────────────────────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│fã- │ 2.│Cultivarea şi valorificarea │sere │ │ │ │ │ │ │
│şu- │ │legumelor şi zarzavaturilor ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ra- │ │ │solarii │ │ │ │ │ │ │
│tã │ │ ├──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ │ │sistem │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │irigat │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────────────────────────┴──────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 3.│Cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 4.│Cultivarea şi valorificarea plantelor │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decorative │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 5.│Cultivarea şi valorificarea ciupercilor*│ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 6.│Exploatarea pepinierelor viticole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 7.│Exploatarea pepinierelor pomicole │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┤ │
│ │ 8.│Alte activitãţi asemãnãtoare │ │ │ │ │ │ │
│ └───┴────────────────────────────────────────┴─────┴────┴────┴────┴─────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscalã │
│┌────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Stradã ┌────────────────────┐ Numãr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scarã┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │
│ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │
│ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │
│ Judeţ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poştal └─────────┘ │
│ │
│ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │
│ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌────────────┐ ┌────────────┐
Semnãturã contribuabil │ │ Semnaturã împuternicit │ │
└────────────┘ └────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal ┌──────────┐ ┌──────┐
Nr. înregistrare └──────────┘ Data:└──────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
-----------
* Se înscrie suprafaţa totalã cultivatã cu ciuperci sau bureţi obţinutã
prin însumarea suprafeţelor amenajate ca suport pentru aceste culturi