┌─────────────┐
│ SIGLA │ DECLARAŢIE
│ Agenţia │ privind veniturile din activităţi agricole 221
│ Naţională │ impuse pe norme de venit
│ de │
│Administrare │ Anul ┌──┬──┬──┬──┐
│ Fiscală │ └──┴──┴──┴──┘
└─────────────┘
[] Declaraţie rectificativă
Se completează cu X în cazul
declaraţiilor rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI/ASOCIERII FĂRĂ PERSONALITATE
JURIDICĂ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────────────────────────────────┐ │
│ Nume, │ │ Cod de identificare fiscală │
│ prenume/ ├─────────────────────────────────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Denumire │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─────────────────────────────────┘ │
│ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ E-mail┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Judeţ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │
│ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘poştal└─────┘ └───────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌───┐ │
│1. Forma de individual└─┘ Asociere fără └─┘ 2. Număr asociaţi └───┘ │
│ organizare: personalitate │
│ juridică │
│ ┌─────┐ ┌────┐ ┌──────────┐│
│3. Contractul de Număr └─────┘ Data └────┘ 4. Data începerii └──────────┘│
│ asociere: activităţii │
│ ┌──────────────────────────┐ │
│5. Data încetării └──────────────────────────┘ 6. Declar că nu fac parte │
│ activităţii dintr-o familie ┌─┐│
│ beneficiară de ajutor └─┘│
│ social │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III. DATE PENTRU STABILIREA VENITULUI IMPOZABIL
┌────┬──────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ PRODUSE VEGETALE │Total suprafaţă│Suprafaţă până la│Suprafaţă pentru│
│crt.│ │ (ha) │care venitul este│ care venitul │
│ │ │ │ neimpozabil │ este impozabil │
│ │ │ │ (ha) │ (ha) │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2 - 3 │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 1.│Cereale │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 2.│Plante oleaginoase │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 3.│Cartof │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 4.│Sfeclă de zahăr │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 5.│Tutun │ │ 1 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 6.│Hamei pe rod │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 7.│Legume în câmp │ │ 0,5 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 8.│Legume în spaţii │ │ 0,2 │ │
│ │protejate │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 9.│Leguminoase pentru │ │ 1,5 │ │
│ │boabe │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 10.│Pomi pe rod │ │ 1,5 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 11.│Vie pe rod │ │ 1 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 12.│Arbuşti fructiferi │ │ 1 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 13.│Flori şi plante │ │ 0,3 │ │
│ │ornamentale │ │ │ │
└────┴──────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────────┘
┌────┬──────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ ANIMALE │ Număr total │ Număr capete │ Număr capete │
│crt.│ │capete animale/│ animale/familii │animale/familii │
│ │ │ familii de │de albine până la│de albine pentru│
│ │ │ albine │care venitul este│ care venitul │
│ │ │ │ neimpozabil │ este impozabil │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2 - 3 │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 1.│Vaci │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 2.│Bivoliţe │ │ 2 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 3.│Oi │ │ 50 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 4.│Capre │ │ 25 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 5.│Porci pentru îngrăşat │ │ 6 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 6.│Albine │ │ 75 │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│ 7.│Păsări de curte │ │ 100 │ │
└────┴──────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────────┘
IV. DATE PRIVIND ASOCIAŢII ŞI COTA DE DISTRIBUIRE DIN VENITUL IMPOZABIL
CALCULAT LA NIVELUL ASOCIERII
┌────┬───────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────────────┐
│Nr. │Nume şi prenume asociat│Cod numeric personal/│Domiciliul│ Cota de │
│crt.│ │Număr de identificare│ │ distribuire ce │
│ │ │ fiscală │ │revine fiecărui │
│ │ │ │ │ membru asociat │
│ │ │ │ │ din venitul │
│ │ │ │ │impozabil calcu-│
│ │ │ │ │ lat la nivelul │
│ │ │ │ │ asocierii │
│ │ │ │ │ (%) │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 1.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 2.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 3.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 4.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 5.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 6.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 7.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 8.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 9.│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 10.│ │ │ │ │
└────┴───────────────────────┴─────────────────────┴──────────┴────────────────┘
V. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI/RESPONSABILULUI ASOCIERII
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală │
│ Nume,prenume/Denumire ┌─────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────┐ ┌─────┐ ┌────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ Stradă │ │ Număr│ │ Bloc│ │ Scară│ │ Etaj│ │ Ap.│ ││
│ └─────────────┘ └─────┘ └────┘ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │
│ Judeţ/Sector │ │ Localitatea │ │ Cod poştal │ │ │
│ └──────────┘ └───────────┘ └─────────┘ │
│ ┌─────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────┐ │
│ Telefon │ │ Fax │ │ E-mail │ │ │
│ └─────────────┘ └──────────────────┘ └─────────────┘ │
│ │
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │
│înscrise în acest formular sunt corecte şi complete. │
│ ┌─────────────┐ ┌────────────┐│
│ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit/│ ││
│ └─────────────┘ responsabil asociere └────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────┐ ┌───────────┐
Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │
└────────┘ └───────────┘