┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Conţinutul probei: │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Observaţii: │Data: │
├────────────────────────────────┬───────────────────┼─────────────────────────┤
│Declarant/Reprezentant legal: │Prelevator: │Lucrãtor vamal: │
│Numele în clar şi semnãtura │Numele în clar şi │Numele în clar şi │
│ │semnãtura │semnãtura │
└────────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┐
│ Partea semnatarã │ Numele şi prenumele │ Semnãtura │
├─────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Autoritatea vamalã │ │ │
├─────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Declarant/reprezentant │ │ │
├─────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Prelevator*) │ │ │
└─────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┘
pag. 1/2
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. Informaţii referitoare la biroul vamal: │
├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤
│DRAOV*2) │Cod birou: │
│DJAOV/Birou vamal*2): │Telefon: │
│Adresa: │Fax: │
│Persoanã de contact: │E-mail: │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│II. Informaţii referitoare la mãrfuri/produse: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] Import*2) [] Export*2) Altele*2),*3) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Declarant*2): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Document administrativ: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] marfã reţinutã la vamã │
├────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Denumirea comercialã*2): │Descriere declaratã*2): │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Cod tarifar susceptibil*2),*4): │Cod tarifar declarat*2),*4): │
│Cod adiţional susceptibil: │Cod adiţional declarat: │
├────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│Ţarã de origine: Ţarã de expediţie: Destinaţie: │
├────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Greutate totalã sau numãr de unitãţi: │Valoarea eşantioanelor prelevate:│
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Documente anexate: │Numãr de probe transmise: │
│ │Sigilii vamale numãrul*2): │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │Declarantul a solicitat*2): │
│ │[] returnarea pãrţii de probã │
│ │rãmase dupã analizã │
│ │[] distrugerea imediatã dupã │
│ │analizã │
├────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│Termen de valabilitate*2): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. Obiectul cererii*2): │
│[] cod Tarif vamal integrat │
│[] cod adiţional │
│[] altele (precizaţi) │
│ │
│Referinţã legalã: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│IV. Observaţiile biroului vamal*2) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data: │
│Numele, semnãtura şi ştampila biroului vamal │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│V. Recepţia şi înregistrarea în laborator │
├────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Data recepţiei: │ Referinţã laborator: │
│Numãrul de eşantioane primit: │ │
│Modul de transport: │ │
│Repartizare la secţia: │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
pag. 2/2
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Observaţiile biroului vamal (continuare): │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬──────────┬─────────────┬───────┬───────┬────┬──────────┬────┐
│Nr. │Nr. cererii│Descrierea│ Nr. │ Nr. │ Nr. │Nr. │ Nr. │Obs.│
│crt.│de analizã │ mãrfii │documentului │sigiliu│sigiliu│ANV*│registru │ *) │
│ │ │ │administrativ│proba 1│proba 2│ │laborator*│ │
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼────┼──────────┼────┤
└────┴───────────┴──────────┴─────────────┴───────┴───────┴────┴──────────┴────┘
Şeful Biroului vamal, Şeful Laboratorului vamal central,
...................... ...................................
┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Exemplarul│Cerere de analizã nr. │
│1 şi 3 │Document administrativ nr. │
│ │Denumirea comercialã a produsului/natura produsului │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Descrierea probei │
│ │Descrierea integritãţii sigiliului │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Rezultate analitice: │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Concluzii: │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │Clasificarea tarifarã propusã (dacã este cazul): │
│ │ │
├──────────┼───────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │Referinţã laborator: │Şef laborator: │
│ │ │Semnãtura şi ştampila │
└──────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Exemplarul│Cerere de analizã nr. │
│2 │Document administrativ nr. │
│ │Denumirea comercialã a produsului/natura produsului │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Descrierea probei │
│ │Descrierea integritãţii sigiliului │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Rezultate analitice: │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Concluzii: │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼───────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │Referinţã laborator: │Şef laborator: │
│ │ │Semnãtura şi ştampila │
│ │ │ │
└──────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘