┌────┬──────────────┬──────────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │ Denumirea │ Codul de │ Factura │ │Valoarea │Valoarea│
│crt.│activităţii*2)│clasificare*3)├───────┬────────┬────────┤ Valoarea │ AFN │ AFN │
│ │ │ │ Nr. │ Data │Valoarea│ AFN │aprobată │aprobată│
│ │ │ │factură│facturii│facturii│solicitată│ UPSEC*5)│ UMCR*5)│
│ │ │ │ │ │ cu TVA │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────┤ │ │ │
│ │ │ │ │ │Valoarea│ │ │ │
│ │ │ │ │ │facturii│ │ │ │
│ │ │ │ │ │fără TVA│ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ ├────────┤ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ ├────────┤ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 3 │ │ │ │ ├────────┤ │ │ │
├────┴──────────────┴──────────────┴───────┴────────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ TOTAL: ├────────┤ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic*4)
Numele: ...............................
Funcţia: .............................. Ştampila
Semnătura ............................. ............
Data semnării: ........................
Viza UPSEC*5)
┌────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │ Coordonator │ Verificator │ Verificator │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Numele şi prenumele │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Semnătura │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Data │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Aprobat (lei) │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘
Viza UMCR*5)
┌────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │ Coordonator │ Verificator │ Verificator │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Numele şi prenumele │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Semnătura │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Data │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Bun de plată (lei) │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘