┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Titularul autorizaţiei: │
│ Denumire: │
│ Adresã: │
│ Cod unic de identificare: │
│ Nr. telefon: │
│ Nr. fax: │
│ E-mail: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈕. │Se autorizeazã │
├────┼──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │Utilizarea sumei sau procentului de ajustare indicat în rubrica 3(c)│
│ │ │în vederea ajustãrii preţului efectiv plãtit sau de plãtit declarat,│
│ │ │pentru a ţine cont de anumite elemente care se adaugã acestui preţ │
│ │ │şi care nu sunt cuantificabile la momentul evaluãrii mãrfurilor în │
│ │ │vamã*1) │
├────┼──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │Utilizarea sumei sau procentului de ajustare indicat în rubrica 3(c)│
│ │ │în vederea ajustãrii preţului efectiv plãtit sau de plãtit declarat,│
│ │ │pentru a ţine cont de anumite elemente care se deduc acestui preţ şi│
│ │ │care nu sunt diferite de acesta la momentul evaluãrii mãrfurilor în │
│ │ │vamã*1) │
├────┼──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Obiectul autorizaţiei │
├────┼──┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ │ │Art. 32 alin. 1 lit. [...] │descriere (de exemplu: comisioane şi │
│ │ │paragraful [...] din │cheltuieli de brokeraj, redevenţe şi │
│ │ │Regulamentul Consiliului(CEE)│drepturi de licenţã etc.): │
│ │ │nr. 2.913/92 │ │
├────┼──┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │Art. 33 lit. [...] din │descriere (de exemplu: cheltuieli de │
│ │ │Regulamentul Consiliului(CEE)│transport pentru mãrfuri dupã sosirea │
│ │ │nr. 2.913/92 │lor la locul de intrare pe teritoriul │
│ │ │ │vamal al Comunitãţii, drepturi de │
│ │ │ │import sau alte taxe de plãtit în │
│ │ │ │Comunitate, dobânzi etc.): │
├────┼──┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
𗈖. │Termen de valabilitate: de la ......... pânã la ............ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈗. │Ajustare │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈗a) │Baza de calcul a ajustãrii: │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈗b) │Modalitatea de determinare a ajustãrii: │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈗c) │Rezultatul │
├────┼──┬──────────────────────────┬──┬─────────────────────┬──┬─────────────┤
│ │ │Elemente care se adãugã │ │Suma (unitate │ │Procent (%): │
│ │ │preţului efectiv plãtit │ │monetarã/unitate de │ │ │
│ │ │sau de plãtit │ │mãsurã): │ │ │
├────┼──┼──────────────────────────┼──┼─────────────────────┼──┼─────────────┤
│ │ │Elemente care se deduc din│ │Suma (unitate │ │Procent (%): │
│ │ │preţul efectiv plãtit sau │ │monetarã/unitate de │ │ │
│ │ │de plãtit │ │mãsurã): │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──┴──────────────────────────┴──┴─────────────────────┴──┴─────────────┤
𗈘. │Date privind mãrfurile │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘a) │Mãrfuri (descriere comercialã), încadrarea tarifarã şi alte referinţe │
│ │comerciale necesare (marcã, model etc.): │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘b) │Furnizor(i) (denumire şi adresã): │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘c) │Dacã este cazul, deţinãtorul licenţei (denumire şi adresã): │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈙. │Prezenta autorizaţie înlocuieşte Autorizaţia nr. ...../data ..........,│
│ │emisã de Autoritatea Naţionalã a Vãmilor │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈚. │Alte menţiuni │
│ │ │
│ │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*1)Data înregistrãrii declaraţiei vamale la biroul vamal.
.................................
(conducãtorul unitãţii emitente)