┌────┬─────────┬────────┬────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬──────────┬──────────┬────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │Numărul de│ │ │ │
│ │ │ │ │ │Numărul şi │ │ │ore de │ │ │ │
│ │ │ │ │ │data deciziei│ │ │muncă │ │ │ │
│ │ │ │ │ │angajatorului│Perioada de│ │efectiv │ │ │ │
│ │ │ │ │ │privind │reducere a │ │prestate │ │Salariul│ │
│ │ │ │ │Durata │reducerea │timpului │ │ca urmare │Salariul │de bază │ │
│ │ │ │ │timpului │timpului de │de muncă în│Numărul │a │de bază │brut │ │
│ │ │ │Numărul │de muncă │muncă, │perioada │de ore │reducerii │brut │aferent │ │
│Nr. │Numele şi│Cod │şi data │prevăzută │programul de │prevăzută │aferente │timpului │prevăzut │orelor │Suma │
│crt.│prenumele│numeric │contractului│în │lucru, modul │la art. 1 │reducerii│de muncă │în │de │solicitată****)│
│ │ │personal│individual │contractul│de │alin. (1) │timpului │în │contractul│reducere│ │
│ │ │ │de muncă**) │individual│repartizare a│din │de │perioada │individual│a │ │
│ │ │ │ │de muncă │acestuia pe │ordonanţa │muncă**) │prevăzută │de │timpului│ │
│ │ │ │ │(ore)**) │zile şi │de │ │la art. 1 │muncă**) │de │ │
│ │ │ │ │ │drepturile │urgenţă***)│ │alin. (1) │ │muncă**)│ │
│ │ │ │ │ │salariale │ │ │din │ │ │ │
│ │ │ │ │ │aferente │ │ │ordonanţa │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │de │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │urgenţă**)│ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┴────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────┴────────┼───────────────┤
│TOTAL: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘