┌────┬─────────┬───┬───────────┬────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │Numărul şi │Luna pentru │ │
│Nr. │Numele şi│ │data │care se │Cuantumul brut al│
│crt.│prenumele│CNP│convenţiei │solicită │indemnizaţiei │
│ │ │ │individuale│indemnizaţia│(lei)^1 │
│ │ │ │de muncă │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼────────────┼─────────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │...............*)│
└────┴─────────┴───┴───────────┴────────────┴─────────────────┘