┌────┬─────────┬──────┬───────────┬─────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ │ │ │ Preţ unitar │ Valoare totalã │
│crt.│Sortiment│ U.M. │ Cantitãţi │ (lei/U.M.) │ (lei) │
├────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
└────┴─────────┴──────┴───────────┴─────────────┴──────────────────────────┘
Agent constatator, Contravenient,
.................... ....................
(semnãtura, ştampila, (semnãtura, ştampila)
parafa inspectorului)