Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 571 din 27 iunie 2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ORDIN nr. 571 din 27 iunie 2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 460 din 30 iunie 2011
Comenteaza legea
    Având în vedere:
    - Referatul Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DGRC/43 din 27 iunie 2011;
    - art. 139 din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificãrile ulterioare,
    - Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    (1) Se aprobã documentele justificative formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1j.
    (2) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m.
    (3) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3i.
    (4) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d.
    (5) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a şi 5b.
    (6) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii în unitãţi sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a şi 6b.
    (7) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizeazã evidenţã distinctã la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b.
    (8) Formularele menţionate la alin. (1)-(7) se utilizeazã împreunã cu formularele tipizate "Facturã" fãrã TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de cãtre persoanele prevãzute la art. 1 din Legea contabilitãţii nr. 82/1991, republicatã.
    ART. 2
    (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
    (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.


─────────
    *) Anexele nr. 1-7 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 460 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 3
    Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.
    ART. 4
    (1) Desfãşurãtoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintã accidente de muncã şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulare ale cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socialã, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu lucrãtorii salariaţi, cu lucrãtorii care desfãşoarã activitãţi independente şi cu membrii familiilor acestora care se deplaseazã în cadrul Comunitãţii, dupã caz, precum şi pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
    (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, dupã caz:
    a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale;
    b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane;
    c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numãrul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurãri sociale de sãnãtate/formularul european emis în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971, numãrul de identificare a cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate;
    d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetãţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii.
    ART. 5
    La data intrãrii în vigoare a prezentului ordin se abrogã Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitãţii realizate de cãtre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 şi nr. 296 bis din 6 mai 2010, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    ART. 6
    Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 7
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                p. Preşedintele Casei Naţionale
                  de Asigurãri de Sãnãtate,
                        Dorin Ionescu

    Bucureşti, 27 iunie 2011.
    Nr. 571.

    ANEXA 1-a







    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................

                 I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE
               PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV
               PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
                           CARE SE ASIGURA FACULTATIV

                         Grupa de vârstã ..............*)

┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │            │         │  Codul   │       │       │   Semnãtura  │
│crt.│     şi     │numeric  │   Adresa   │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │asiguratului│împlinitã│ din care │înscri-│ieşirii│ sau dupã caz │
│    │asiguratului│         │            │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţinã-  │
│    │            │         │            │         │asiguratul│  pe   │ listã │   torului    │
│    │            │         │            │         │    **)   │ listã │       │ legal sau a  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │            │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ N  │            │         │            │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘



---------
    *) Grupa de vârstã, respectiv vârsta împlinitã se completeazã conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.
    **) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.


                  II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
                           MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

                          Grupa de vârstã ..............*)


┌────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Nume   │  Cod    │           │         │       │       │   Semnãtura  │
│crt.│    şi    │numeric  │  Adresa   │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenume  │personal │           │împlinitã│înscri-│ieşirii│ sau dupã caz │
│    │          │         │           │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţinã-  │
│    │          │         │           │         │  pe   │ listã │torului legal │
│    │          │         │           │         │ listã │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ N  │          │         │           │         │       │       │              │
└────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘



--------
    *) Grupa de vârstã, respectiv vârsta împlinitã se completeazã conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012 cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    Notã:
    1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent.
    Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunarã a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
    şi/sau
    - în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate;
    2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numãrul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

                              Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                  Reprezentantul legal al furnizorului,
                                   ..................................

    Confirmat de casa de asigurãri
              de sãnãtate
    ..............................
    Data: ........................


     ANEXA 1-b


                    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│         CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                   │   COD   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil în cadrul familiei                                            │    01   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public         │         │
│specializat ori unui organism privat autorizat                      │   02*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Salariat                                                            │    03   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadreazã la │         │
│categoria "Pensionar de invaliditate"                               │   04.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar de invaliditate                                           │    05   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                            │    06   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │         │
│liceu, pânã la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3   │         │
│luni, ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri din muncã │    07   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã  │         │
│venituri                                                            │    08   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea   │         │
│unei persoane asigurate                                             │    09   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │         │
│118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate   │         │
│din motive politice de dictatura instauratã cu începere de la       │         │
│6 martie 1945, precum şi celor deportate în strãinãtate ori         │         │
│constituite în prizonieri, republicat, cu modificãrile şi           │         │
│completãrile ulterioare                                             │    10   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │         │
│privind veteranii de rãzboi, precum şi unele drepturi ale invali-   │         │
│zilor şi vãduvelor de rãzboi, republicatã, cu modificãrile şi       │         │
│completãrile ulterioare                                             │    11   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele prevãzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea   │         │
│recunoştinţei faţã de eroii-martiri şi luptãtorii care au contribuit│         │
│la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţã de │         │
│persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma  │         │
│revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 │         │
│nr. 341/2004, cu modificãrile şi completãrile ulterioare            │   12.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionari cu venituri din pensii care depãşesc 740 lei             │   13.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor│         │
│social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │         │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare                          │    14   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau se aflã   │         │
│în arest preventiv, precum şi cele care se aflã în executarea       │         │
│mãsurilor prevãzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal,        │         │
│respectiv cele care se aflã în perioada de amânare sau întrerupere  │         │
│a executãrii pedepsei privative de libertate                        │   15.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Liber profesionişti                                                 │    16   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│         │
│la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din       │         │
│agricultura                                                         │    17   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã     │   18*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002  │         │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au│         │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │         │
│Muncii în perioada 1950-1961, cu modificãrile şi completãrile       │         │
│ulterioare                                                          │    19   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de  │         │
│protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu    │         │
│sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr.      │         │
│416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi         │         │
│completãrile ulterioare                                             │    20   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Alte categorii de asiguraţi plãtitori                               │   21.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Femei însãrcinate sau lãuze, dacã nu au nici un venit sau au        │         │
│venituri sub salariul de bazã minim brut pe ţarã                    │    22   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sãnãtate stabilite de │         │
│Ministerul Sãnãtãţii, pânã la vindecarea respectivei afecţiuni, dacã│         │
│nu realizeazã venituri din muncã, pensie sau din alte resurse       │    23   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Strãinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnãrii ori     │         │
│expulzãrii, precum şi cei care sunt victime ale traficului de       │         │
│persoane, care se aflã în timpul procedurilor necesare stabilirii   │         │
│identitãţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit   │         │
│legii;                                                              │   24.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele cetãţeni români, care sunt victime ale traficului de     │         │
│persoane, pentru o perioadã de cel mult 12 luni;                    │   24.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Lucrãtori migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România          │    25   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                     │    26   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din dividende                                  │    27   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectualã       │    28   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care realizeazã alte venituri impozabile reglementate de   │         │
│Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificãrile şi         │         │
│completãrile ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr.   │         │
│95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii cu modificãrile şi    │         │
│completãrile ulterioare                                             │    29   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care se asigurã facultativ                                 │    30   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care se aflã în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea│         │
│copilului pânã la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului │         │
│cu handicap, pânã la împlinirea de cãtre copil a vârstei de 3 ani   │         │
│sau se aflã în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului  │         │
│cu handicap cu vârsta cuprinsã între 3 şi 7 ani;                    │   31.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006│         │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare                          │    32   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Strãinii cãrora li s-a acordat una dintre formele de protecţie      │         │
│stabilitã de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu       │         │
│modificãrile şi completãrile ulterioare                             │    33   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa       │         │
│Secretariatului de Stat pentru Culte                                │    34   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │         │
│privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost          │         │
│înlãturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada    │         │
│anilor 1945 - 1989, cu modificãrile ulterioare                      │    35   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘



---------
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe listã, medicii de familie ataşeazã la fişa medicalã, actele doveditoare care atestã calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoanã instituţionalizatã


     ANEXA 1-c




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................


           I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR
       BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV
       PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ
                  FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE
                FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL...............

    A. Intrãri/Ieşiri în/din listã

┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │          │         │  Codul   │       │       │   Semnãtura  │
│crt.│     şi     │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │ asigura- │împlinitã│ din care │înscri-│ieşirii│ sau dupã caz │
│    │asiguratului│         │  tului   │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţinã-  │
│    │            │         │          │         │asiguratul│  pe   │ listã │   torului    │
│    │            │         │          │         │    **)   │ listã │       │ legal sau a  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │          │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │            │         │          │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘



    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                 │           Numãr asiguraţi:                 │
│     Grupa de vârstã             ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                 │ Rãmaşi în  │         │        │  Rãmaşi în │
│                                 │evidenţã la │ Intrãri │ Ieşiri │ evidenţã la│
│                                 │  sfârşitul │         │        │  sfârşitul │
│                                 │   lunii    │         │        │    lunii   │
│                                 │precedente  │         │        │   în curs  │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│              1.                 │     2.     │    3.   │   4.   │      5.    │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│0-3 ani- total din care:         │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│4- 59 ani- total din care:       │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │            │         │        │            │
│nu au împlinit vârsta de         │            │         │        │            │
│pensionare şi care au fost       │            │         │        │            │
│pensionaţi din motive de boalã)  │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţã │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţã │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                            │            │         │        │            │
└─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘



    La grupa de vârstã 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţã



                II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A
      PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,
                    ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
                   ÎN LUNA.................... ANUL..........

    A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele  │  Cod    │          │         │       │       │   Semnãtura  │
│crt.│     şi    │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenumele │personal │          │împlinitã│înscri-│ieşirii│ sau dupã caz │
│    │ persoanei │         │          │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţinã-  │
│    │beneficiare│         │          │         │  pe   │ listã │torului legal │
│    │a pachetu- │         │          │         │ listã │       │              │
│    │lui minimal│         │          │         │       │       │              │
│    │de servicii│         │          │         │       │       │              │
│    │ medicale  │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │           │         │          │         │       │       │              │
└────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘



    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌────────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│ Rãmaşi în  │         │        │  Rãmaşi în │
│evidenţã la │ Intrãri │ Ieşiri │ evidenţã la│
│  sfârşitul │         │        │  sfârşitul │
│   lunii    │         │        │    lunii   │
│precedente  │         │        │   în curs  │
├────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│            │         │        │            │
└────────────┴─────────┴────────┴────────────┘



                       Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului,
                            ...................................

    Notã:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstã se realizeazã la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadreazã în grupa 4- 59 ani)
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (numãr luni) la data înscrierii pe listã.
    **) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b
    1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.
    2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis)."


     ANEXA 1-d





    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................


                                 DESFĂŞURĂTORUL
              punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
                 LUNA....................... ANUL...............

    1. Numãrul de puncte "per capita"
┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│   Grupa de vârstã  │ Nr.puncte*)/pers./an│   Nr. persoane   │  Nr. puncte    │
│                    │                     │     asigurate    │   realizat     │
│                    │                     │ existente**) în  │(col.2 x col.3) │
│                    │                     │    ultima zi a   │                │
│                    │                     │ lunii precedente │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│         1          │          2          │        3         │        4       │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     0-3 ani        │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     4-59 ani       │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│  60 ani şi peste   │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │          X          │                  │                │
└────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘



---------
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lunã de contract la calculul numãrului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentatã la contractare.

    Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I.) În situaţia în care numãrul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizeazã dupã cum urmeazã:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II). În situaţia în care numãrul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depãşeşte 2.200, plata per capita se realizeazã dupã cum urmeazã:
    a) numãrul total de puncte rezultat în raport cu numãrul de persoane asigurate din listã şi structura pe grupe de vârstã se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numãrul de asiguraţi înscrişi de pe listã, astfel:


                                                         2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listã este mai mic sau egal cu 4.000, numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                       2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:



                                            (numãr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listã depãşeşte 4.000, numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                        2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:



                                                   (4.000 - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    d) În situaţia în care cabinetul medical se aflã într-o unitate administrativ teritorialã/zonã cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilitã de comisia prevãzutã la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completãrile ulterioare numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                         2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Numãr persoane asigurate înscrise



    la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:



                                            (numãr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                             Numãr persoane asigurate înscrise



    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorialã/zonã (oraş, comunã) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completãrile ulterioare:
    Numãrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

    IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate- unitate administrativ teritorialã/zonã (oraş, comunã) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completãrile ulterioare:
    Numãrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

    V.) Numãr puncte pe lunã .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni

    2. Recalcularea numãrului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfãşoarã activitatea:


┌───────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┐
│  Numãr    │      Din care:      │ Condiţii  │ Condiţii │Majorarea/ │  Total  │
│puncte "per├──────────┬──────────┤în care se │în care se│diminuarea │numãr de │
│capita" pe │Numãr de  │Numãr de  │desfãşoarã │desfãşoarã│numãrului  │ puncte  │
│    lunã   │ puncte   │ puncte   │activitatea│activita- │de puncte  │ lunar   │
│ menţionat │  "per    │  "per    │cabinetului│ tea pct. │   "per    │(col. 1 +│
│la pct. 1, │ capita"  │ capita"  │(col.1 x   │ de lucru │  capita"  │col. 4 ± │
│subpct. V  │ pentru   │ pentru   │procent de │ (col. 3 x│în funcţie │col.6 sau│
│ din Desfã-│ cabinet  │pct.lucru │ majorare  │procent de│ de gradul │col. 2 + │
│ şurãtorul │(col. 1 x │(col. 1 x │sau col. 2 │majorare) │profesional│col. 3 + │
│punctajului│ Nr. ore  │ Nr. ore  │ x procent │          │ (col. 1 x │col. 4 + │
│activitãţii│ din lunã │ din lunã │de majorare│          │procent de │col. 5 ± │
│ lunare a  │ aferent  │ aferent  │)          │          │ majorare/ │ col. 6) │
│ medicului │ cabinet/ │pct. lucru│           │          │diminuare) │         │
│de familie │Nr. total │/Nr. total│           │          │           │         │
│(col.1=col.│ ore din  │ ore din  │           │          │           │         │
│ 2 + col.3)│  lunã    │  lunã    │           │          │           │         │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│     1.    │    2.    │    3.    │     4.    │     5.   │     6.    │    7.   │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│           │          │          │           │          │           │         │
└───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┘



    În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzãtor

    3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listã în funcţie de perioada de activitate


┌────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│  Numãr de  │ Perioada de  │ Numãr zile  │   Total     │    Total puncte      │
│   zile     │ întrerupere  │ lucrãtoare  │ puncte pe   │"per capita" luate în │
│ lucrãtoare │   (zile      │  luate în   │   lunã      │ calculul drepturilor │
│ ale lunii  │ lucrãtoare)  │   calcul    │pct.2. col.7 │           col. 3     │
│            │              │(col.1-col.2)│             │  col. 4 x -------    │
│            │              │             │             │            col.1     │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│      1.    │      2.      │      3.     │     4.      │         5.           │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│            │              │             │             │                      │
└────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘



    Notã: Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Numãr  │ Numãr   │  Numãr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizãri│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţã medico-chirurgicalã          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmãrirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*2)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lunã, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmãrirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*2)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lunã, la domiciliul copilului   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsã între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstã de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsã între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstã de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizãrii │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lãuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│pânã în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a pânã în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizãrii │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lãuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│ltaţia nu include şi inocularea*4)):    │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│pânã în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a pânã în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizãri (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizãri:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatitã B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomieliticã;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizãri (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-nãscut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinãri recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sãnãtãţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sãnãtate       │         │         │         │        │        │
│publicã, inclusiv cele prevãzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sãnãtate, altele decât cele prevãzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) ( se detaliazã mai jos, pe│         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personalã) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│cãtre structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi mãsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, dupã caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familialã*6) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*7)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Afecţiuni cronice*8)                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                       │    X    │    X    │         │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘



    Precizãri:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice perioadei de sarcinã şi lãuzie.
    În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lãuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raporteazã şi deconteazã numai pentru situaţiile în care inoculãrile nu au fost efectuate în condiţiile prevãzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartritã reumatoidã, pentru evaluarea clinicã şi paraclinicã, prescrierea tratamentului şi urmãrirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicalã/medicale o datã la 3 luni, în baza aprobãrii comisiilor de la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, dupã caz.

    Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţã medico-chirurgicalã care se trimit cãtre structurile de urgenţã specializate, inclusiv cele pentru care se solicitã serviciile de ambulanţã, se vor consemna ca "urgenţã" de cãtre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzãtor prevãzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    În cazul imunizãrilor se ataşeazã lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

    5. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Numãr  │ Numãr   │  Numãr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizãri│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţã medico-chirurgicalã*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Srpravegherea (evaluare factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personalã) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│cãtre structurile de specialitate       │         │         │         │        │        │
│pentru investigaţii, confirmare,        │         │         │         │        │        │
│tratament adecvat şi mãsuri             │         │         │         │        │        │
│igienico-sanitare specifice, dupã caz). │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizãrii evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lãuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare( consultaţia include  │         │         │         │        │        │
│şi inocularea*3):                       │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a pânã în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe        │         │         │         │        │        │
│lunã, din luna a 7-a pânã în luna a     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│sãptãmâni de la naştere;                ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizãrii evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lãuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare( consultaţia nu       │         │         │         │        │        │
│include şi inocularea*3)):              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a pânã în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe        │         │         │         │        │        │
│lunã, din luna a 7-a pânã în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│sãptãmâni de la naştere;                │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I. Imunizãri (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizãri:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz,           │         │         │         │        │        │
│dupã verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatitã B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomieliticã;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului     │         │         │         │        │        │
│şi tusei convulsive;                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizãri (consultaţie, inclusiv │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-nãscut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familialã*4) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                    │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘



    Precizãri:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, potrivit cãrora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţã pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice perioadei de sarcinã şi lãuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lãuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.

    Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţã medico-chirurgicalã care se trimit cãtre structurile de urgenţã specializate, inclusiv cele pentru care se solicitã serviciile de ambulanţã, se vor consemna ca "urgenţã" de cãtre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzãtor prevãzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    În cazul imunizãrilor se ataşeazã lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

    6. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Numãr  │ Numãr   │  Numãr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizãri│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţã medico-chirurgicalã*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personalã) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│cãtre structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi mãsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, dupã caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea monitorizãrii │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lãuziei, conform  │         │         │         │        │        │
│prevederilor legale în vigoare          │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*3)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a pânã în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe        │         │         │         │        │        │
│lunã, din luna a 7-a pânã în luna a     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizãrii evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lãuziei, conform prevederilor legale    │         │         │         │        │        │
│în vigoare (consultaţia nu include şi   │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a pânã în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe        │         │         │         │        │        │
│lunã, din luna a 7-a pânã în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I Imunizãri (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizãri:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz,           │         │         │         │        │        │
│dupã verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatitã B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomieliticã;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizãri (consultaţie, inclusiv │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-nãscut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familialã*4) │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│H. Servicii medicale curative           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute│    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │         │         │         │        │        │
│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV              │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘



    Precizãri:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, potrivit cãrora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţã pentru cazurile justificate medical - dacã se încadreazã în reperele prevãzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    *3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice perioadei de sarcinã şi lãuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lãuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.

    Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţã medico-chirurgicalã care se trimit cãtre structurile de urgenţã specializate, inclusiv cele pentru care se solicitã serviciile de ambulanţã, se vor consemna ca "urgenţã" de cãtre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzãtor prevãzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    În cazul imunizãrilor se ataşeazã lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

    7. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:



┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical              │   Numãr   │  Numãr │ Nr.    │
│                                                │ puncte*1) │servicii│ total  │
│                                                │    pe     │medicale│  de    │
│                                                │ serviciu  │        │ puncte │
│                                                │ medical-  │        │        │
│                                                │consultaţie│        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│                  1                             │     2     │    3   │4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile          │           │        │        │
│de urgenţã medico-chirurgicalã                  │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor           │           │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena           │           │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena         │           │        │        │
│personalã) şi depistare de boli cu potenţial    │           │        │        │
│endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic      │           │        │        │
│prezumtiv, trimitere cãtre structurile de       │           │        │        │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare,   │           │        │        │
│tratament adecvat şi mãsuri igienico-sanitare   │           │        │        │
│specifice, dupã caz).                           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:                  │     X     │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute        │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│TOTAL                                           │     X     │        │        │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┘



    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.

    Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii


    8. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socialã, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socialã salariaţilor, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul comunitãţii



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Numãr  │ Numãr   │  Numãr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizãri│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţã medico-chirurgicalã          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmãrirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*2)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lunã, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmãrirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*2)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lunã, la domiciliul copilului   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*3):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsã între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstã de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsã între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstã de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizãrii │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lãuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│pânã în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a pânã în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizãrii │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lãuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│taţia nu include şi inocularea*4)):     │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│pânã în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a pânã în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizãri (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizãri:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatitã B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomieliticã;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizãri (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-nãscut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinãri recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sãnãtãţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sãnãtate       │         │         │         │        │        │
│publicã, inclusiv cele prevãzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sãnãtate, altele decât cele prevãzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) (se detaliazã mai jos, pe │         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personalã) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│cãtre structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi mãsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, dupã caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familialã*6) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boalã pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*7)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Afecţiuni cronice*8)                 │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│             TOTAL                      │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘



    Precizãri:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizãrile specifice perioadei de sarcinã şi lãuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lãuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacã se încadreazã în reperele prevãzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raporteazã şi deconteazã numai pentru situaţiile în care inoculãrile nu au fost efectuate în condiţiile prevãzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartritã reumatoidã, pentru evaluarea clinicã şi paraclinicã, prescrierea tratamentului şi urmãrirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicalã/medicale o datã la 3 luni, în baza aprobãrii comisiilor de la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, dupã caz

    Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socialã, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţã medico-chirurgicalã care se trimit cãtre structurile de urgenţã specializate, inclusiv cele pentru care se solicitã serviciile de ambulanţã, se vor consemna ca "urgenţã" de cãtre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzãtor prevãzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    În cazul imunizãrilor se ataşeazã lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │  9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 +   │
    │     total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total    │
    │           col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8            │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



                                Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului
                                      ..................................

    Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.


     ANEXA 1-e

    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    .............................

             Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
            de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

              Situaţia punctajului în asistenţa medicalã primarã
       trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a
              unui punct pentru plata pe serviciu medical



┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│            Luna         │           Numãr puncte*1) pe trimestru            │
│                         ├────────────────────────────┬──────────────────────┤
│                         │Total puncte*1) "per capita"│ Puncte*1) pentru     │
│                         │ajustate luate în calculul  │servicii medicale***) │
│                         │       drepturilor*)        │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│            1            │              2             │         3            │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│I.                       │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│II.                      │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│III.                     │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL                    │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate  │                            │                      │
│în plus sau în minus**)  │                            │                      │
└─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘


-------------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
    *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 dupã caz, cuprinse în Anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
    Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)


             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
           .................................................

    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
              ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    ............................. ...............................


                                            Întocmit,
                                       .................

    Notã: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


     ANEXA 1-f

    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    .............................

                Sumele aferente veniturilor medicilor de familie
      nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorialã/
               zonã (oraş, comuna) şi sumele aferente administrãrii
                         şi funcţionãrii acestor cabinete


┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
│ Numãr de │ Numãr │ Venit  │Suma pentru chelt. │   Total sume luate   │
│    zile  │ zile  │lunar*) │de administrare şi │      în calculul     │
│lucrãtoare│lucrate│        │  funcţionare a    │     drepturilor      │
│ale lunii │       │        │  cabinetului**)   │    (col.3 +col.4) x  │
│          │       │        │  col.3 x 1,5      │     col.2./col.1     │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
│     1.   │   2.  │    3.  │        4.         │            5.        │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
└──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘


    Pentru întreaga lunã lucratã col.2/col.1 = 1
--------------
    *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare
    **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare

           Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
          ................................................


    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    .............................. ..............................


                                            Întocmit,
                                              ..................


    Notã:
    Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurãri de sãnãtate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stã la baza completãrii Anexei 1-g


     ANEXA 1-g

    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .................................................

            Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
         de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

       Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
      unitate administrativ-teritorialã/zonã (oraş, comuna), trimestrul.......



┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│   Luna        │  Numãr │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de  │          │
│               │  medici│   personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│
│               │        │              │     a cabinetului**)      │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│     1.        │    2.  │      3.      │              4.           │   5=3+4  │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL          │        │              │                           │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │        │              │                           │          │
│în plus sau in │        │              │                           │          │
│minus***)      │        │              │                           │          │
└───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘


---------------
    *) Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare.
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz).
    Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de sumã raportatã.


             PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
             ..............................


    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                 ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    .............................. .............................


                               Întocmit,
                         ................

    Notã: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


     ANEXA 1-h

    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............

              DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                             NOU VENIT*)
                      LUNA ......... ANUL ..........



┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Numãr zile lucrãtoare din luna.......│Numãr zile lucrate de medicul     │
│                                      │  de familie nou venit            │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘


------------
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorialã/zonã (oraş, comuna), care pentru o perioadã de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza cãrora beneficiazã de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare


           Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului
                  ..................................


    Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-h se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.


     ANEXA 1-i

    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............

         DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                          LUNA........ ANUL.........


┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│Denumirea serviciului medical*)                   │Numãr servicii│Nr. CNP -uri│
│                                                  │    medicale  │beneficiare │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│1. Consultaţii pentru servicii medicale de        │              │            │
│prevenţie - supravegherea periodicã clinicã a     │              │            │
│evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice,   │              │            │
│în limita competenţelor                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│2. Servicii de promovare a sãnãtãţii: educaţie    │              │            │
│medico-sanitarã şi consiliere pentru prevenirea şi│              │            │
│combaterea factorilor de risc, precum şi          │              │            │
│consilierea antidrog.                             │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea stãrii de sãnãtate pentru        │              │            │
│bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea        │              │            │
│serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu  │              │            │
│afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul       │     **)      │    **)     │
│caselor de asigurãri de sãnãtate prin cabinetul   │              │            │
│medicului de familie, prevãzute în Anexa nr. 39 A │              │            │
│la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi   │              │            │
│completãrile ulterioare;                          │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│4. Activitãţi de suport - eliberare de acte       │              │            │
│medicale:                                         │       x      │     x      │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│a) certificate de concediu medical                │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│b) bilete de trimitere                            │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│c) prescripţii medicale                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│d) scutiri medicale pentru copii în caz de        │              │            │
│îmbolnãviri                                       │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în      │              │            │
│plasament din cadrul sistemului de asistenţã      │              │            │
│socialã şi protecţia copilului                    │              │            │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘


-------------
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    **) pentru evidenţa specificã a acestor bolnavi se utilizeazã formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin.


           Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului
                    ..................................

    Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-i se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã .


     ANEXA 1-j

    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............


                 DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)


┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr.  │Numele şi prenumele  │  Codul numeric │                               │
│crt. │                     │    personal    │     Tipul imunizãrii**)       │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  1  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  2  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│ ... │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
└─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘


-------------
    *) Desfãşurãtorul va cuprinde imunizãrile efectuate de cãtre medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sãnãtate publicã în unitãţile de învãţãmânt în care nu existã medic şcolar sau în centrele de vaccinãri, pentru acele vaccinuri care se livreazã în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    **) Conform Cap. III, lit. B pct. 1 NOTA 2 din Anexa 1 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.


                      Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                            Reprezentantul legal al furnizorului
                             ..................................


    Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


     ANEXA 2-a


    Casa de asigurãri de sãnãtate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţã/
    Judeţul .................... atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                          CNP medic de specialitate............


    1.1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

                      LUNA........... ANUL......




┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţã/│               Numãr consultaţii/servicii pe zi                                    │Total │puncte │  Nr. │
│crt│   atestat de studii     │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare* ......... │                                                                                   │taţii/│pe tip │puncte│
│   │                         │                                                                                   │servi-│de con-│      │
│   │                         │                                                                                   │cii   │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie/ser│      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │viciu  │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│ A.│Consultatii**) în cadrul │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │      │       │      │
│   │medicale de bazã:        │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │Consultaţie medicalã de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │episoade de boalã acutã/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │subacutã:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │Consultaţia medicalã de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │asiguraţii cu afecţiuni  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │cronice:                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │Consultaţie medicalã de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │situaţii de urgenţã:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ B.│Servicii medicale**) în  │                                                                                   │      │       │      │
│   │cadrul pachetului de     │                                                                                   │      │       │      │
│   │servicii medicale de     │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │bazã:                    │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 4 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │simple:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 5 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │complexe:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 6 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 7 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente medicale:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C.│Servicii conexe actului  │                                                                                   │      │       │      │
│   │medical**) în cadrul     │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │medicale de bazã:        │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 8 │Consultaţii conexe:      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 9 │Servicii conexe:         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│   │   TOTAL GENERAL         │                                                                                   │      │   X   │      │
└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘


-------------
    *) sunt cele prevãzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevãzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevãzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Tipurile de consultaţii şi servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevãzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;


             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                 ..................................


    Nota: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.



    Casa de asigurãri de sãnãtate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţã/
    Judeţul .................... atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............



┌────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │         │            │                   Pachetul de servicii medicale de bazã*)                                              │
│    │         │            ├────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────┬────────┤
│Nr. │         │Numar de    │     Nr.    │     Nr.    │     Nr.    │           │           │           │            │       │        │
│crt.│  CNP    │înregistrare│consultaţii │consultaţii │consultaţii │           │           │           │            │       │        │
│    │         │   în       │medicale de │medicale de │  medicale  │    Nr.    │    Nr.    │    Nr.    │    Nr.     │Numãr  │Numãr   │
│    │         │documentele │specialitate│specialitate│  pentru    │ servicii  │ servicii  │ servicii  │  servicii  │consul-│servicii│
│    │         │de evidenţã │  pentru    │  pentru    │ situaţii   │diagnostice│diagnostice│terapeutice│terapeutice/│ taţii │conexe  │
│    │         │   de la    │ episoade   │asiguraţii  │de urgenţã  │   simple  │ complexe  │/tratamente│/tratamente │conexe │        │
│    │         │  nivelul   │ de boalã   │cu afecţiuni│            │           │           │chirurgi-  │ medicale   │       │        │
│    │         │cabinetului │ acutã/     │  cronice   │            │           │           │   cale    │            │       │        │
│    │         │            │ subacutã   │            │            │           │           │           │            │       │        │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│ C1 │     C2  │     C3     │      C4    │     C5     │      C6    │     C7    │     C8    │    C9     │     C10    │   C11 │   C12  │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
├────┴─────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│        TOTAL              │            │            │            │           │           │           │            │       │        │
└───────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────┴────────┘


-------------
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevãzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1


            Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         .........................................................



    Nota: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


     ANEXA 2-b

    Casa de asigurãri de sãnãtate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate..............
    Judeţul .................... (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............


    1.1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

                 LUNA............ ANUL........



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea*) .........│               Numãr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│                         │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │                         │                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         │                                                                                   │      │ ţie   │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │       │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului minimal:      │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicalã de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţã                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţie medicalã   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘


-------------
    *) Specialitãţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare


    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL
    MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
                            PENTRU LUNA...............


┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐
│    │                         │               │  Pachetul minimal de servicii │
│    │                         │               │         medicale*)            │
│Nr. │                         │Numãr de       ├──────────────┬────────────────┤
│crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultaţii  │  Consultaţii   │
│    │                         │ documentele   │ medicale de  │   medicale     │
│    │                         │ de evidenţã   │   urgenţã    │   pentru       │
│    │                         │de la nivelul  │              │  depistarea    │
│    │                         │cabinetului    │              │   bolilor cu   │
│    │                         │               │              │   potenţial    │
│    │                         │               │              │endemo-epidemic │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ C1 │             C2          │      C3       │       C4     │        C5      │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│                 TOTAL                        │              │                │
└──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘


-------------
    *) Consultatiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1



             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
             ...............................................


    Nota: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


     ANEXA 2-c

    Casa de asigurãri de sãnãtate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţã/
    Judeţul .................... atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

    1.1. Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigurã facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

                    LUNA............. ANUL...........



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţã/│               Numãr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│atestat de studii        │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare*) .........│                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie    │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului facultativ:   │                                                                                   │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicalã de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţã                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţia medicalã   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │- consultaţie medicalã   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ pentru afecţiuni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ acute/subacute          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘


-------------
    *) sunt cele prevãzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............



┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │                       │              │        Pachetul  de servicii      │
│   │                       │              │  medicale pentru persoanele care  │
│   │                       │              │     se asigurã facultativ*)       │
│Nr.│                       │  Numãr de    ├───────────┬───────────┬───────────┤
│crt│CNP/cod de identificare│înregistrare  │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│
│   │                       │în documentele│medicale de│ medicale  │ medicale  │
│   │                       │ de evidenţã  │  urgenţã  │ pentru    │ pentru    │
│   │                       │de la nivelul │           │depistarea │ afecţiuni │
│   │                       │cabinetului   │           │ bolilor cu│   acute/  │
│   │                       │              │           │ potential │/subacute  │
│   │                       │              │           │ endemo-   │           │
│   │                       │              │           │ epidemic  │           │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ C1│           C2          │      C3      │     C4    │        C5 │    C6     │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                TOTAL                     │           │           │           │
└──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘


------------
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1


               Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
              .............................................


    Nota: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


     ANEXA 2-d

    Casa de asigurãri de sãnãtate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate............
    Judeţul .................... (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............


    Desfãşurãtorul privind numãrul total de puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare


┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│    Nr. puncte/lunã pentru consultaţii şi   │           │           │         │
│ servicii acordate în cadrul pachetelor de  │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│
│              servicii medicale*)           │  nr. de   │  nr. de   │ puncte  │
├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în  │puncte în  │realizate│
│        │   Puncte aferente  │  Puncte      │funcţie de │funcţie de │ pe lunã │
│Total   │  consultaţiilor şi │ aferente     │condiţiile │ de gradul │         │
│ din    │serviciilor medicale│consultaţiilor│în care se │profesional│         │
│care:   │     clinice        │şi serviciilor│desfãşoarã │    ***)   │         │
│        │                    │    conexe    │activitatea│           │         │
│        │                    │              │    **)    │           │         │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    C1  │          C2        │        C3    │      C4   │     C5    │C6 = C1+ │
│        │                    │              │           │           │ C4+C5   │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
└────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘


------------
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)
    **) Se majoreazã numãrul total de puncte/lunã în calculul cãrora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medicale, dacã este cazul. În aceastã situaţie se aplicã formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplicã asupra numãrului de puncte corespunzãtoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucreazã exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã, precum şi asupra numãrului de puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medical.



           Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

             Reprezentantul legal al furnizorului,
               .............................


    Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale .


     ANEXA 2-e


    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    .............................


    Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situaţia punctajului în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate - trimestrul.....


┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│              Luna                   │Total puncte*1) pe trimestru realizate│
│                                     │în asistenţa medicalã ambulatorie de  │
│                                     │             specialitate             │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                1.                   │                  2.                  │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ I.                                  │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ II.                                 │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ III.                                │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ TOTAL                               │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în plus sau  │                                      │
│în minus într-un trimestru anterior*)│                                      │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘


------------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
    *) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
    Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.


               Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                   ...............................


   DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
              ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
      ........................... ..............................

                                            Întocmit,
                                      ...................


    Notã: Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în douã exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


     ANEXA 2-f

    Casa de asigurãri de sãnãtate.................

    Furnizorul de servicii medicale

    ..............................................
    Localitatea..................................
    Judetul .....................................

    1.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif    │   Total   │   Total   │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│   sumã    │   suma    │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul  │Contractat│ Realizat │ serviciu   │contractatã│ realizata │
│nr. 864/538/2011, cu modif.  │          │          │            │      *)   │   **)     │
│şi completãrile ulterioare   │          │          │            │           │           │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘


------------
    * În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) se deconteazã în limita sumei contractate


    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │               │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitalicesti   │
│nr. 864/538/2011, cu modif.  │  Registru de  │               │                │
│şi completãrile ulterioare   │  consultaţie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘


     Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1



                  Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                ...............................................

    Note:
    1. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi .
    2. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se completeazã de cãtre unitãţile sanitare autorizate de Ministerul Sãnãtãţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.


    Casa de asigurãri de sãnãtate........................

    Furnizorul de servicii medicale
    .....................................................
    Localitatea..........................................
    Judetul .............................................


    2.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

    LUNA................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif *)/│   Total   │   Total   │
│   efectuat in regim de      │     -cazuri         │    caz     │   sumã    │   sumã    │
│     spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤  rezolvat  │contractatã│ realizatã │
│                             │Contractat│ Realizat │            │     *)    │   **)     │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘


---------
    * Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) se deconteazã în limita sumei contractate


    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

    LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │               │ Total servicii │
│ efectuat în regim de        │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ specializare de zi -caz     │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitalicesti   │
│                             │  Registru de  │               │                │
│                             │  consultatie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘


    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1


               Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         ..........................................................


    Note:
    1. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se completeazã de cãtre unitãţile sanitare autorizate de Ministerul Sãnãtãţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.


     ANEXA 2-g

    Casa de asigurãri de sãnãtate......................
    Furnizorul de servicii medicale....................
    Localitatea........................................
    Judetul ...........................................

    1. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA............. ANUL...........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinica**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘


-----------
    *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

    2. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA........... ANUL........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinica**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘


-----------
    *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

    3. Desfãşurãtorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA................ ANUL..........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. crt. │                      │    Tipul     │  Numãrul      │
│          │    CNP/CE/PASS*)     │ investigatiei│investigaţiilor│
│          │                      │ paraclinice  │  paraclinice  │
│          │                      │ efectuate**)/│               │
│          │                      │  (codul)     │               │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│  Subtotalul investigaţiilor     │              │               │
│paraclinice efectuate pe un CNP  │              │               │
├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ ........ │                      │              │               │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│          TOTAL                  │      X       │               │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘


-----------
    *) se completeazã dupã caz, codul numeric personal al asiguratului, numãrul de identificare al cardului european de asigurãri de sãnãtate - pentru cetãţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numãrul paşaportului pentru cetãţenii strãini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii
    **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

    Pentru investigaţiile paraclinice de înaltã performanţã: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor ataşa şi fişele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al cãror model nu cuprinde şi datele din fişele de solicitare;

    în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsã între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa si semnatura medicilor cu specialitatea ATI

    Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)


             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             ............................................
      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale



    Casa de asigurãri de sãnãtate......................
    Furnizorul de servicii medicale...................
    Localitatea........................................
    Judeţul ...........................................

    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numãrului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

     LUNA............... ANUL.........



┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│        │            │        │ Cod parafã │    Tipul    │  Tarif/    │ Suma aferentã  │
│        │            │  CNP/  │ medic care │investigaţiei│investigaţie│ investigaţiilor│
│Nr. crt.│  Bilet de  │  CE/   │a recomandat│ paraclinice │paraclinicã │ efectuate conf.│
│   *)   │ trimitere  │PASS**) │investiga-  │efectuate***)│   ***)     │ biletului de   │
│        │(serie, nr.)│        │ţiile       │   /(codul)  │            │trimitere (lei) │
│        │            │        │paraclinice │             │            │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│   C1   │     C2     │   C3   │    C4      │      C5     │     C6     │    C7=C5xC6    │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├────────┬────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │        │            │             │            │                │
│     GENERAL         │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
└─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘


-----------
    *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartã un numãr curent care trebuie sã fie acelaşi cu numãrul de ordine pe care-l poartã biletul de trimitere
    **) se completeazã dupã caz, codul numeric personal al asiguratului, numãrul de identificare al cardului european de asigurãri de sãnãtate - pentru cetãţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numãrul paşaportului pentru cetãţenii strãini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii
    ***) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare



        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
       ..................................................


    Nota:

    1. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-g se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizicã şi balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramicã(inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţã a actului medical propriu);
    3. Tabelul 1 şi 3 se completeazã, dupã caz şi de cãtre furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituitã la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţã a actului medical propriu


     ANEXA 2-h

    Casa de asigurãri de sãnãtate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicinã dentarã/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicinã dentarã/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

    LUNA.......... ANUL.........



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │ Cod**)  │  Cod    │  Total  │  Tarif / serviciu   │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulã │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumã    │
│   │consultaţii  │   *)    │         │ dentarã │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │realizatã│
│   │             │         │         │  ***)   │         │                     │ ****)   │
│   │             │         │         │         │         │                     │ (lei)   │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6  │       C7            │C8=C6xC7 │
│   │             │         │         │         │         │                     │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │   X     │         │          X          │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘



---------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã, respectiv pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ
    ****) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare


         Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
      .......................................................


    Nota: Desfãşurãtorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã


     ANEXA 2-i

    Casa de asigurãri de sãnãtate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicinã dentarã/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicinã dentarã/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

    LUNA................ ANUL ................



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │   %     │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │decontat │ sumã    │
│   │consultaţii  │         │         │ dentarã │   luna   │ conform  │   de    │realizatã│
│   │             │         │         │  **)    │          │ Anexei   │  CAS    │  ***)   │
│   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │  (lei)  │
│   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │         │
│   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8    │ C9=C6 x │
│   │             │         │         │         │          │          │         │C7 x C8  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │    X    │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘


---------
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare


               Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
        ...............................................



    Nota: Desfãşurãtorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã.


     ANEXA 2-j

    Casa de asigurãri de sãnãtate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicinã dentarã/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicinã dentarã/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

    LUNA............ ANUL.......


┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP  │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat│ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │ sumã    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentarã │   luna   │ conform  │realizatã│
│   │             │        │         │  **)    │          │ Anexei   │  ***)   │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3   │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │    X    │          │    X     │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘


-----------
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare


        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
      ......................................................


    Nota: Desfãşurãtorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã


     ANEXA 2-k

    Casa de asigurãri de sãnãtate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicinã dentarã/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicinã dentarã/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

    LUNA............. ANUL...........


┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │  CNP*) │  Cod**) │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │ Total   │
│crt│  Registru   │        │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │ sumã    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentarã │   luna   │ conform  │realizatã│
│   │             │        │         │  ***)   │          │ Anexei   │  ****)  │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │  C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │         │          │    X     │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘


---------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ
    ****) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare



            Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

       Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
          ................................................


    Nota: Desfãşurãtorul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã.


     ANEXA 2-l

    Casa de asigurãri de sãnãtate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........


    1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicinã fizicã şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicinã fizicã şi balneologie, în cabinete medicale


    Luna ....... Anul ........
┌────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────┐
│    │          │   Numar de    │            │            │Tarif**) pe│        │
│Nr. │   CNP    │înregistrare în│    Numãr   │Tariful*) pe│  serviciu │        │
│crt.│ asigurat │  documentele  │ consultaţii│  serviciu  │ medical - │Sumã***)│
│    │          │de evidenţã de │medicale de │  medical - │consultaţie│  (lei) │
│    │          │   la nivelul  │specialitate│consultaţie │majorat cu │        │
│    │          │  cabinetului  │            │            │    20%    │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ C1 │     C2   │       C3      │      C4    │      C5    │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5│
│    │          │               │            │            │           │  sau   │
│    │          │               │            │            │           │C7=C4xC6│
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┴──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ TOTAL GENERAL │       X       │            │      X     │     X     │        │
└───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────┘



----------
    *) Tariful/consulta ţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii este prevãzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionãrii şi administrãrii unitãţii sanitare, în condiţiile prevãzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majoreazã cu 20%
    ***) Se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

    1.2. Desfãşurãtorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicinã fizicã şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)




    Luna ....... Anul ........
┌────┬────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│    │        │   Numar de   │   Numãr  │           │         │        │        │         │
│    │        │înregistrare  │ servicii │           │         │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr. │   CNP  │în documentele│ medicale-│ Numãr zile│  Numãr  │   pe   │Sumã**) │ între-  │
│crt.│asigurat│  de evidenţã │  cazuri  │recomandate│   zile  │serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│    │        │de la nivelul │finalizate│           │efectuate│medical-│        │curei***)│
│    │        │ cabinetului  │ (cure de │           │         │  caz   │        │         │
│    │        │              │tratament)│           │         │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │    C2  │       C3     │    C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┴────────┴──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│       TOTAL GENERAL        │          │           │         │    X   │        │    x    │
├────────────────────────────┴──────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Numãr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘



----------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtã ţii acordate în bazele de tratament este prevãzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionãrii şi administrãrii unitãţii sanitare, în condiţiile prevãzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Pentru un numãr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizeazã la tariful pe serviciu medical -caz contractat;Pentru un numãr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizeazã la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10;
    **) Se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

    Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-l se întocmesc în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale


    Casa de asigurãri de sãnãtate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........


    1.3. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

    Luna ....... Anul ........



┌────┬────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│    │        │           │                          Numãr proceduri, pe zi                                   │  Total  │
│Nr. │   CNP  │  Denumire │                                                                                   │proceduri│
│crt.│asigurat│procedurã*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realiza- │
│    │        │           │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│  te**)  │
├────┼────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤
│ C0 │   C1   │    C2     │                                        C3                                         │    C4   │
├────┼────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  1 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 1       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┬────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  2 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 2       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤
│                               TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)                                  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



-----------
    *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                          .........................


    Note:
    Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-l se întocmesc în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale


     ANEXA 2-m

    Casa de asigurãri de sãnãtate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........


    1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor de acupuncturã din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare


    Luna ....... Anul ........
┌────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│    │            │    Numar de   │              │           │            │
│    │            │înregistrare în│              │           │            │
│Nr. │            │documentele de │     Numãr    │Tarif*) pe │            │
│crt.│CNP asigurat│evidenţã de la │consultaţii de│consultaţie│Sumã**)(lei)│
│    │            │    nivelul    │  acupuncturã │contractat │            │
│    │            │  cabinetului  │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │      C2    │       C3      │       C4     │     C5    │  C6=C4xC5  │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┴────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    TOTAL GENERAL│       X       │              │     X     │            │
└─────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘



---------
    *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupuncturã este prevãzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    **) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;


    1.2. Desfãşurãtor lunar al serviciilor de acupuncturã din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare



    Luna ....... Anul ........
┌───┬────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│   │        │   Numar de   │   Numãr   │           │         │        │        │         │
│   │        │înregistrare  │servicii de│           │         │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr.│  CNP   │în documentele│acupuncturã│ Numãr zile│  Numãr  │   pe   │Sumã**) │ între-  │
│crt│asigurat│  de evidenţã │  cazuri   │recomandate│   zile  │serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│   │        │de la nivelul │finalizate │           │efectuate│medical-│        │curei***)│
│   │        │ cabinetului  │ (cure de  │           │         │caz con-│        │         │
│   │        │              │tratament) │           │         │tractat │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1│    C2  │       C3     │     C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┴────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│      TOTAL GENERAL        │           │           │         │    X   │        │    x    │
├───────────────────────────┴───────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Numãr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘



----------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupuncturã este prevãzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Pentru un numãr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizeazã la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un numãr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizeazã la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x zile realizate/10;
    **) Se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

    Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 2-m se întocmesc în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


     ANEXA 3-a

    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI


    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......
    LUNA ...... ANUL.........



┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┐
│            │                    │Nr. cazuri externate raportate│          │            │
│            │                    │    şi validate de SNSPMPDSB: │Nr. cazuri│            │
│            │Nr. cazuri externate├──────────────┬───────────────┤externate │ICM realizat│
│   Secţia   │   raportate la     │  Nr. cazuri  │   Nr. cazuri  │raportate │   pentru   │
│            │     SNSPMPDSB      │   externate  │   externate,  │    şi    │  cazurile  │
│            │                    │  fãrã cazuri │reinternate şi │nevalidate│  validate  │
│            │                    │  reinternate │  transferate*)│          │            │
│            │                    │şi transferate│               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│                    │              │               │          │            │
└────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘



    Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

---------
    *) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare

                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI


    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .....



┌────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│            │            │                 Nr. cazuri externate raportate                         │        │            │
│            │            │                    şi validate de SNSPMPDSB:                           │        │            │
│   Secţia   │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┤        │            │
│            │externate si│Nr. cazuri externate fãrã  │              │              │              │        │            │
│            │raportate la│  cazurile reinternate şi  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │   Nr. cazuri │        │            │
│            │ SNSPMPDSB  │transferate, care au primit│  externate,  │  externate,  │   externate, │        │Coeficientul│
│            │            │avizul comisiei de analizã,│reinternate şi│reinternate şi│reinternate şi│  ICM   │  cazurilor │
│            │            │  fãrã cazurile externate, │transferate,  │  transferate │  transferate │realizat│extreme - K │
│            │            │reinternate şi transferate │care au primit│  (care nu au │   (care au   │        │            │
│            │            │    (care nu au mai fost   │   avizul     │   mai fost   │    mai fost  │        │            │
│            │            │ raportate), fãrã cazurile │ comisiei de  │  raportate*) │ raportate**) │        │            │
│            │            │ externate, reinternate şi │   analizã*)  │              │              │        │            │
│            │            │  transferate (care au mai │              │              │              │        │            │
│            │            │       fost raportate)     │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│            │                           │              │              │              │        │            │
└────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘



    Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

---------
    *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile
    **) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportãrii trimestriale de cãtre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constatã cã acestea reprezintã cazuri externate reinternate sau transferate

                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI


    1.3. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......ÎN TRIMESTRUL ...... ANUL .......



┌────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│Nr. │Categoria majorã de │Categorie Medicalã,│  Grupa de   │Numãr zile de spitalizare│
│crt.│ diagnostic (CMD)*1)│  Chirurgicala sau │diagnostic*1)│  peste mediana fiecãrei │
│    │                    │ Altele (M/C/A)*1) │             │   grupe DRG în secţia/  │
│    │                    │                   │             │   compartimentul de TI  │
│    │                    │                   │             │       a spitalului      │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
└────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘



---------
    *1) Conform Anexei 17 b) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


     ANEXA 3-b

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
    LUNA ...... ANUL .....


┌────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│ Nr. cazuri │     ICM     │ Nr. cazuri│Tarif pe caz│               │
│externate în│contractat*1)│ ponderate │ ponderat*2)│Suma de platã*)│
│perioada ...│             │           │            │               │
├────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│      1     │      2      │ 3 = 1 x 2 │      4     │   5= 3 x 4    │
├────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│            │             │           │            │               │
└────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘



---------
    *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul de la pct. 1.1. din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


    1.2. DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ...... ANUL .......


*Font *
┌──────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬──────────┬────────────┬──────┬───────────┬───────────┐
│          │             │  Nr. cazuri │        │          │ Nr. cazuri │      │           │           │
│          │  Nr. cazuri │  externate  │        │          │ externate  │      │           │           │
│Nr. cazuri│ externate,  │  raportate  │        │          │ raportate  │      │           │Suma rãmasã│
│externate,│raportate şi │ si validate │  ICM   │Nr. cazuri│şi validate │Tarif │   Suma    │  de platã │
│raportate │  nevalidate │   in luna   │contrac-│ponderate │   în luna  │pe caz│realizata*)│pentru luna│
│  în luna │  în luna    │anterioara*1)│ tat*2) │          │ anterioara,│ponde-│           │curentã*4) │
│ curenta  │anterioara*1)│(reinternate │        │          │  ponderate │rat*3)│           │           │
│          │             │     şi      │        │          │(reinternate│      │           │           │
│          │             │transferate) │        │          │     şi     │      │           │           │
│          │             │             │        │          │transferate)│      │           │           │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────────┼──────┼───────────┼───────────┤
│    1     │       2     │       3     │    4   │5=(1-2)x4 │   6=3 x 4  │   7  │8 = (5x7) -│     9     │
│          │             │             │        │          │            │      │ (6x7x50%) │           │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────────┼──────┼───────────┼───────────┤
│          │             │             │        │          │            │      │           │           │
└──────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴──────────┴────────────┴──────┴───────────┴───────────┘



---------
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; decontarea cazurilor prevãzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare, se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevãzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    *4) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 8 din desfãşurãtorul 1.2 şi suma din col. 5 din desfãşurãtorul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea
    *) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....



┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬───────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬─────┬─────────────┐
│ Nr. cazuri externate raportate si validate*1):│     │         Nr. cazuri ponderate validate:        │      │       │     │             │
├───────────────┬─────────┬──────────┬──────────┤     ├───────────────┬─────────┬──────────┬──────────┤      │       │     │             │
│   Nr. cazuri  │         │          │          │     │   Nr. cazuri  │         │          │          │      │       │     │             │
│externate fãrã │         │          │          │     │ externate fãrã│         │          │          │      │       │     │             │
│     cazuri    │         │          │          │     │     cazuri    │         │          │          │      │       │     │             │
│reinternate şi │         │          │          │     │reinternate şi │         │          │          │      │       │     │             │
│  transferate, │         │          │          │     │  transferate, │         │          │          │      │       │     │             │
│care au primit │    Nr.  │    Nr.   │    Nr.   │     │care au primit │    Nr.  │    Nr.   │    Nr.   │      │       │     │             │
│avizul comisiei│  cazuri │  cazuri  │  cazuri  │     │avizul comisiei│  cazuri │  cazuri  │  cazuri  │      │       │     │             │
│  de analizã,  │externate│externate,│externate,│     │  de analizã,  │externate│externate,│externate,│      │       │     │             │
│fãrã cazurile  │(reinter-│ reinter- │ reinter- │     │fãrã cazurile  │(reinter-│ reinter- │ reinter- │      │Coefi- │     │             │
│   externate,  │ nate şi │  nate şi │  nate şi │     │   externate,  │ nate şi │  nate şi │  nate şi │      │ cien- │     │             │
│ reinternate şi│  trans- │  trans-  │  trans-  │ ICM │ reinternate şi│  trans- │  trans-  │  trans-  │ Tarif│  tul  │Suma │    Suma     │
│  transferate  │ ferate) │  ferate  │  ferate  │reali│  transferate  │ ferate) │  ferate  │  ferate  │pe caz│ cazu- │con- │ realizatã*) │
│(care nu au mai│ care au │ (care nu │ (care au │zat*2│(care nu au mai│ care au │ (care nu │ (care au │ponde-│ rilor │trac-│             │
│fost raportate)│ primit  │  au mai  │ mai fost │     │fost raportate)│ primit  │  au mai  │ mai fost │rat*3)│extreme│tatã │             │
│ fãrã cazurile │ avizul  │   fost   │raportate)│     │ fãrã cazurile │ avizul  │   fost   │raportate)│      │- K*4) │     │             │
│   externate,  │ comisiei│raportate)│          │     │   externate,  │ comisiei│raportate)│          │      │       │     │             │
│reinternate şi │    de   │          │          │     │reinternate şi │    de   │          │          │      │       │     │             │
│  transferate  │ analizã │          │          │     │  transferate  │ analizã │          │          │      │       │     │             │
│ (care au mai  │         │          │          │     │ (care au mai  │         │          │          │      │       │     │             │
│      fost     │         │          │          │     │      fost     │         │          │          │      │       │     │             │
│   raportate)  │         │          │          │     │   raportate)  │         │          │          │      │       │     │             │
├───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────┼───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼─────┼─────────────┤
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │13=(6x10x11)+│
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(7x10x50%x11)│
│        1      │    2    │    3     │    4     │  5  │     6= 1x5    │  7=2x5  │   8=3x5  │   9=4x5  │  10  │   11  │  12 │     +       │
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(8x10x50%x11)│
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │     -       │
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(9x10x50%x11)│
├───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────┼───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼─────┼─────────────┤
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │             │
└───────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────┴───────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────┴───────┴─────┴─────────────┘



-----------
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numãrul de cazuri nu poate depãşi un numãr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximã de funcţionare a spitalului, raportatã la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    *2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    *4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
    *) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


     ANEXA 3-c


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............

    LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL .......


┌─────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│                             │ Nr. cazuri   │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri    │
│                             │ externate    │   externate   │  externate     │
│   Secţia/compartimentul*)   │ raportate la │  raportate şi │  raportate     │
│                             │  SNSPMPDMB   │  validate de  │ şi nevalidate  │
│                             │              │   SNSPMPDMB   │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL SPITAL                │              │               │                │
└─────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘



---------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


     ANEXA 3-d

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......



┌─────────────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┐
│                     │Nr. cazuri │ Total zile │ Durata optimã│Tarif pe zi de │    Suma   │
│Secţia/compartiment*)│ externate │spitalizare │      de      │ spitalizare pe│   reali-  │
│                     │ realizate │  efectiv   │spitalizare*1)│    secţie/    │  zatã***) │
│                     │           │realizate**)│              │  compartiment,│           │
│                     │           │            │              │   contractat  │           │
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│            1        │     2     │      3     │         4    │     5         │6= 2x4x5   │
│                     │           │            │              │               │sau 6=3 x 5│
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│                     │           │            │              │               │           │
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│  TOTAL SPITAL       │           │            │              │               │           │
└─────────────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┘



---------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizata prin ordin al ministrului sãnãtãţii ) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatricã-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internãrile dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.6 = col. 3 x col. 5
    ***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....



┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│                     │Nr. cazuri│  Nr. cazuri │Total zile │  Durata │Tarif pe zi de│  Suma  │   Suma   │
│                     │externate,│  externate, │spitalizare│  optimã │spitalizare pe│ reali- │rãmasã de │
│Secţia/compartiment*)│raportate │  raportate  │  efectiv  │   de    │    secţie/   │zatã***)│  platã   │
│                     │ în luna  │     şi      │   reali-  │  spita- │ compartiment,│        │  pentru  │
│                     │ curentã  │  nevalidate │  zate**)  │lizare*2)│  contractat  │        │   luna   │
│                     │          │    în luna  │           │         │              │        │curentã*3)│
│                     │          │anterioarã*1)│           │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│            1        │    2     │     3       │      4    │    5    │    6         │7=(2-3)x│    8     │
│                     │          │             │           │         │              │ 5x6 sau│          │
│                     │          │             │           │         │              │  4 x 6 │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     │          │             │           │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │             │           │         │              │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘



----------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatricã-distrofici, neonatologie-prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internãrile dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.7 = col. 4 x col. 6
    ***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
    *3) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 7 din desfãşurãtorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfãşurãtorul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ...... ANUL .....



┌──────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│                      │Nr. zile de│ Nr. zile de│ Tarif/zi de│    Suma    │    Sumã     │
│ Secţia/compartiment*)│spitalizare│ spitalizare│ spitalizare│contractatã │realizatã**) │
│                      │contractat │  realizat  │ contractat │            │             │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│           0          │    1      │       2    │       3    │    4=1x3   │    5=2x3    │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│                      │           │            │            │            │             │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│ TOTAL SPITAL         │           │            │            │            │             │
└──────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘



----------
    *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
    **) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima tezã din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......



┌─────────────────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│                     │Nr. cazuri│Nr. cazuri │ Total zile │  Durata │Tarif pe zi de│  Suma  │   Suma   │
│                     │externate │externate, │spitalizare │  optimã │spitalizare pe│contrac-│  reali-  │
│Secţia/compartiment*)│ contrac- │raportate  │  efectiv   │    de   │    secţie/   │  tatã  │ zatã***) │
│                     │   tate   │    şi     │realizate**)│  spita- │compartiment, │        │          │
│                     │          │validate*1)│            │lizare*2)│  contractat  │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│             1       │    2     │     3     │     4      │   5     │      6       │7= 2x5x6│ 9 = 3x5x6│
│                     │          │           │            │         │              │        │  sau 4x6 │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     │          │           │            │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │           │            │         │              │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘



----------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
    **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internãrile dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.9 = col. 4 x col. 6
    ***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.
    *1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


     ANEXA 3-e


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......................
    LUNA .............. ANUL...................


┌──────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐
│                  │             │Nr. cazuri externate raportate│              │
│                  │             │  şi validate de SNSPMPDSB:   │              │
│                  │             ├──────────────┬───────────────┤              │
│     Secţia/      │  Nr. cazuri │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri  │
│ compartimentul*) │  externate  │  externate   │  externate,   │  externate   │
│                  │ raportate la│ fãrã cazuri  │reinternate şi │ raportate şi │
│                  │  SNSPMPDMB  │ reinternate  │transferate**) │  nevalidate  │
│                  │             │şi transferate│               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│   TOTAL SPITAL   │             │              │               │              │
└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘



----------
    *) Compartimente de acuţi prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate
    **) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare;


                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI


    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......



┌────────────────┬─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                │             │        Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:        │
│                │             │                                                                        │
│                │             ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┤
│                │             │Nr. cazuri externate fãrã  │              │              │              │
│                │             │   cazuri reinternate şi   │  Nr. cazuri  │              │              │
│    Secţia/     │  Nr. cazuri │transferate, care au primit│  externate,  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │
│compartimentul*)│  externate  │avizul comisiei de analizã,│reinternate şi│   externate, │  externate,  │
│                │ raportate la│   fãrã cazuri externate,  │ transferate, │reinternate şi│reinternate şi│
│                │  SNSPMPDSB  │reinternate şi transferate │care au primit│ transferate  │  transferate │
│                │             │   (care nu au mai fost    │    avizul    │ [care nu au  │   [care au   │
│                │             │  raportate), fãrã cazuri  │ comisiei de  │   mai fost   │   mai fost   │
│                │             │ externate, reinternate şi │  analizã**)  │ raportat]**) │raportate]***)│
│                │             │  transferate(care au mai  │              │              │              │
│                │             │     fost raportate)       │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│                │             │                           │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│                │             │                           │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │             │                           │              │              │              │
└────────────────┴─────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴



----------
    *) Compartimente de acuţi prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate
    **) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538//2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportãrii trimestriale de cãtre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constatã cã acestea reprezintã cazuri externate reinternate sau transferate

                    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general


     ANEXA 3-f

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....


┌─────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────┐
│Secţia/compartiment*)│Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │    Suma    │
│                     │     realizate      │rezolvat, contractat│realizatã**)│
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│           1         │          2         │          3         │   4= 2x3   │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│                     │                    │                    │            │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│    TOTAL SPITAL     │                    │                    │            │
└─────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────┘



----------
    *) Compartimente de acuţi prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii din spitale de cronici, de recuperare
    **) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....



┌────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┐
│            │          │ Nr. cazuri │   Nr. cazuri  │           │                 │           │
│            │Nr. cazuri│ externate, │   externate,  │           │                 │           │
│  Secţia/   │ externate│raportate şi│ raportate şi  │Tarif mediu│      Suma       │Suma rãmasã│
│ compart.*) │realizate │ nevalidate │   validate    │  pe caz   │  realizatã***)  │  de platã │
│            │  în luna │  in luna   │   în luna     │ rezolvat, │                 │pentru luna│
│            │  curentã │ anterioara1│ anterioara*1) │ contrac-  │                 │curentã*2) │
│            │          │            │(reinternate şi│   tat**)  │                 │           │
│            │          │            │  transferate) │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│      1     │     2    │      3     │        4      │     5     │6=(2-3)x5-4x5x50%│     7     │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│            │          │            │               │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│          │            │               │           │                 │           │
└────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────┘



---------
    *) Compartimente de acuţi prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii din spitale de cronici, de recuperare
    **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; decontarea cazurilor prevãzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare, se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevãzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    ***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
    *2) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 6 din desfãşurãtorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfãşurãtorul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....



┌─────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────┬───────────────┐
│         │           │          Nr. cazuri externate raportate şi validate*1)     │          │        │               │
│         │           │                                                            │          │        │               │
│         │           ├───────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┤          │        │               │
│         │           │ Nr. cazuri externate, │            │           │           │          │        │               │
│         │           │fãrã cazuri reinternate│            │           │           │          │        │               │
│ Secţia/ │Nr. cazuri │şi transferate, care au│Nr. cazuri  │           │           │          │        │               │
│comparti-│ externate │primit avizul comisiei │ externate, │Nr. cazuri │           │          │        │               │
│mentul*) │contractate│de analizã, fãrã cazuri│reinternate │ externate,│Nr. cazuri │  Tarif   │  Suma  │      Suma     │
│         │           │externate, reinternate │    şi      │reinternate│ externate,│  mediu   │contrac-│   realizatã** │
│         │           │şi transferate(care nu │transferate,│    şi     │reinternate│  pe caz  │  tatã  │               │
│         │           │au mai fost raportate),│   care au  │transferate│     şi    │rezolvat, │        │               │
│         │           │fãrã cazuri externate, │   primit   │(care nu au│transferate│contractat│        │               │
│         │           │    reinternate şi     │   avizul   │ mai fost  │ (care au  │          │        │               │
│         │           │  transferate(care au  │comisiei de │raportate) │  mai fost │          │        │               │
│         │           │  mai fost raportate)  │  analizã   │           │ raportate)│          │        │               │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│         │           │                       │            │           │           │          │        │   9=(3x7)+    │
│    1    │     2     │            3          │      4     │      5    │      6    │     7    │ 8= 2x7 │  (4x7x50%) +  │
│         │           │                       │            │           │           │          │        │  (5x7x50%) -  │
│         │           │                       │            │           │           │          │        │   (6x7x50%)   │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│         │           │                       │            │           │           │          │        │               │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│  TOTAL  │           │                       │            │           │           │          │        │               │
│  SPITAL │           │                       │            │           │           │          │        │               │
└─────────┴───────────┴───────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────────┘



----------
    *) Compartimente de acuţi prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã/avizatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii din spitale de cronici, de recup.
    **) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu prevederile art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                 Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


     ANEXA 3-g

    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

         RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE
            NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....



┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│ CNP nou-nãscut │ Greutatea la naştere │ Greutatea la externare │
│    prematur    │        (grame)       │        (grame)         │
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
└────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘



       Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreunã cu factura şi documentele justificative privind activitãţile realizate


     ANEXA 3-h

    Judeţul ..........................
    Localitatea ......................
    Furnizor de servicii medicale ....

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........


┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐
│Denumire serviciu        │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total   │ Total  │
│medical conform Cap. I   ├──────────┬──────────┤serviciu  │sumã    │ sumã   │
│lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical   │contrac-│reali-  │
│din Anexa nr. 16 la      │          │          │contractat│tatã    │zatã*)  │
│Ordinul nr.              │          │          │          │        │        │
│864/538/2011, cu         │          │          │          │        │        │
│modificãrile şi          │          │          │          │        │        │
│completãrile ulterioare  │          │          │          │        │        │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│           C0            │    C1    │     C2   │     C3   │C4=C1xC3│C5=C2xC3│
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│         TOTAL           │          │          │     X    │        │        │
└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘



----------
    *) Lunar suma realizatã se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

            Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de cãtre furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuã şi de zi, bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........


┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐
│Denumire serviciu medical   │  Numãr     │  CNP   │CAS la care │ Total      │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii    │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│  fişã      │        │ evidenţã   │medicale    │
│la Ordinul nr. 864/538/2011,│  pentru    │        │asiguratul  │spitaliceşti│
│cu modificãrile şi          │spitalizare │        │            │realizate   │
│completãrile ulterioare     │  de zi     │        │            │            │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│            C0              │      C1    │   C2   │     C3     │     C4     │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│         TOTAL              │      X     │   X    │      X     │            │
└────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
    Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1



           Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de cãtre furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuã şi de zi, bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

    2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............


┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│Denumire serviciu   │    Nr. servicii     │Tarif**)/ │Total   │  Total    │
│medical efectuat in │ medicale - cazuri   │  caz     │ sumã   │  sumã     │
│regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat  │contrac-│realizatã*)│
│de zi - caz         │Contractat│Realizat*)│contractat│ tatã   │           │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│        C0          │    C1    │    C2    │    C3    │C4=C1xC3│ C5=C2xC3  │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│      TOTAL         │          │          │    X     │        │           │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘



-----------
    *) Lunar suma realizata se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. Trimestrial suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

           Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de cãtre furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuã şi de zi, bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........


┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐
│Denumire serviciu   │Numãr înregis-   │  CNP   │CAS la care │Total servicii  │
│medical efectuat in │trare fişã pentru│asigurat│este luat în│  medicale      │
│regim de spitalizare│spitalizare      │        │ evidenţã   │spitaliceşti-   │
│de zi - caz         │  de zi          │        │asiguratul  │cazuri realizate│
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│        C0          │        C1       │   C2   │     C3     │      C4        │
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │        X        │    X   │     X      │                │
└────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘
    Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1



          Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
              Reprezentantul legal al furnizorului

    Notã: Desfãşurãtorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de cãtre furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuã şi de zi, bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


     ANEXA 3-i

    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

    1. Desfãşurãtorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricã-ginecologie, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevãzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificãrile ulterioare*)
------------
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfãşurãtorul de la pct. 1 se adapteazã conform modelelor desfãşurãtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice

    2. Desfãşurãtorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
-----------
    *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfãşurãtorul de la pct. 2 se adapteazã conform modelelor desfãşurãtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

             Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului
                  ...............................

    Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


     ANEXA 4-a

    Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale .......
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

    Luna........... ANUL ........


┌────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐
│Nr. │  Tipuri     │Tip serviciu medical de urgenţã│Numãr  │Numãr km   │Nr.   │
│crt.│  mijloace   │şi transport sanitar conform   │solici-│realizati  │mile  │
│    │specifice de │Cap. I din Anexa 21 la Ordinul │tãri   ├─────┬─────┤marine│
│    │interventie*)│nr. 864/538/2011, cu modificã- │       │urban│rural│      │
│    │             │rile şi completãrile ulterioare│       │     │     │      │
├────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ C0 │      C1     │            C2                 │  C3   │  C4 │ C5  │  C6  │
├────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          1. Urgenţe medico-chirurgicale majore (cod roşu)                   │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 1                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          2. Urgenţe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)            │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 2                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          3. Urgenţe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care             │
│             se pot acorda consultaţii de urgenţã la domiciliu               │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 3                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          4. Servicii de transport                                           │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 4                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                       TOTAL                      │       │     │     │      │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘


--------------
    *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

    Timpul mediu de raspuns al primei ambulanţe publice pentru urgenţele cod roşu-cod galben =
    Timpul mediu de raspuns la solicitãrile cod verde =


    1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de cãtre unitãţile medicale specializate publice

    Luna/Trim .......... ANUL .......


┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│                   CNP*)                    │
│crt.│  conform Cap. I,  ├────────────┬────────────┬──────────────────┤
│    │pct. A, B şi C din │beneficiare │beneficiare │   beneficiare    │
│    │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│   a pachetului   │
│    │nr. 864/538/2011,  │de servicii │  minimal   │   de servicii    │
│    │cu modificãrile şi │ medicale   │de servicii │ medicale pentru  │
│    │  completãrile     │  de baza   │  medicale  │  pers. care se   │
│    │  ulterioare       │            │            │asigura facultativ│
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C1 │        C2         │     C3     │     C4     │        C5        │
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│          TOTAL         │            │            │                  │
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘



----------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

    (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

                Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                             Reprezentant legal

    Notã:
    Desfãşurãtorul se întocmeşte de unitãţile medicale specializate publice, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar


     ANEXA 4-b

    Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
                                       Judeţul................................

    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ..............



┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────┬───────┐
│      Tip autovehicul       │   Total Km      │    Total Km    │Tarif pe│    Total sumã       │ Suma  │
│                            │  echivalenţi    │realizati pentru│km minim│                     │decon- │
│                            │ in mediul urban │  mediul rural  │negociat│                     │tatã**)│
│                            ├────────┬────────┼────────┬───────┤   *)   ├──────────┬──────────┤       │
│                            │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│        │ Contrac- │ Reali-   │       │
│                            │  taţi  │ lenti  │  taţi  │reali- │        │   tatã   │ zatã**)  │       │
│                            │        │parcurşi│        │ zati  │        │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│            C1              │   C2   │   C3   │   C4   │  C5   │  C6    │C7=       │C8=       │C9 = C7│
│                            │        │        │        │       │        │C6x(C2+C4)│C6x(C3+C5)│sau C8 │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 1 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│serviciilor de transport    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│sanitar                     │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 2 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│consultaţiilor de urgenţã   │        │        │        │       │        │          │          │       │
│la domiciliu                │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ TOTAL( subtot.1+subtot. 2) │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────────┴──────────┴───────┘


-----------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

          Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                       Reprezentant legal
                   ..........................

    Notã:
    Desfãşurãtorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unitãţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar


     ANEXA 4-c
    Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ............ ANUL ..........



┌──────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────────────┬──────────────┐
│   Tip ambarcaţiune       │  Total mile     │  Tarif   │   Total sumã    │     Suma     │
│                          ├────────┬────────┤ pe milã  ├────────┬────────┤ decontatã**) │
│                          │Contrac-│Efectiv │  minim   │Contrac-│Reali-  │              │
│                          │  tate  │parcurse│negociat*)│  tatã  │zatã**) │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│           C1             │  C2    │   C3   │     C4   │C5=C2xC4│C6=C3xC4│C7=(C5 sau C6)│
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 1 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│serviciilor de transport  │        │        │          │        │        │              │
│sanitar                   │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 2 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│consultaţiilor de urgenţã │        │        │          │        │        │              │
│la domiciliu              │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL( subtot.1+subtot.2) │        │        │     x    │        │        │              │
└──────────────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘



---------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentant legal
               ..........................

    Notã:
    Desfãşurãtorul din Anexa 4-c se întocmeşte de unitãţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar


     ANEXA 4-d

    Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim .......... ANUL .......



┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────┬───────────────┬───────┐
│Nr. │Autoturism transport/│  Tip serviciu medical    │Nr. solicitãri │Tarif pe│  Total suma   │ Suma  │
│crt.│mijloc de intervenţie│de urgenţã conform Cap. I,├────────┬──────┤solici- ├────────┬──────┤decon- │
│    │  transport pe apã   │ pct. C din Anexa 21 la   │Contrac-│Reali-│tare    │Contrac-│Reali-│tatã**)│
│    │pentru consultatii   │Ordinul nr. 864/538/2011, │  tat   │ zat  │minim   │  tata  │ zata │       │
│    │   de urgenta la     │   cu modificãrile şi     │        │      │nego-   │        │      │       │
│    │    domiciliu        │ completãrile ulterioare  │        │      │ciat*)  │        │      │       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ C0 │            C1       │           C2             │    C3  │  C4  │   C5   │C6=     │C7=   │C8= (C6│
│    │                     │                          │        │      │        │C3xC5   │C4xC5 │sau C7)│
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ de urgenta la domiciliu acordate de medicii         │        │      │    x   │        │      │       │
│ din centrele de permanenta                          │        │      │        │        │      │       │
├────┬─────────────────────┬──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ acordate de medicii din unitatile medicale          │        │      │    x   │        │      │       │
│ specializate                                        │        │      │        │        │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│        TOTAL( subtot. 1 + subtot. 2)                │        │      │    X   │        │      │       │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┘



----------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;


    1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de cãtre unitãţile medicale specializate autorizate şi evaluate private

    Luna/Trim ............ANUL.........


┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │ Tip serviciu medical  │                   CNP*)                       │
│crt. │  de urgenţã conform   ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│     │  Cap. I, pct. C din   │beneficiare │beneficiare │    beneficiare      │
│     │ Anexa 21 la Ordinul   │a pachetului│a pachetului│    a pachetului     │
│     │  nr. 864/538/2011,    │de servicii │minimal de  │de servicii medicale │
│     │ cu modificãrile şi    │  medicale  │ servicii   │pentru pers. care se │
│     │completãrile ulterioare│  de baza   │ medicale   │ asigura facultativ  │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ C1  │           C2          │     C3     │     C4     │         C5          │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL│         X             │            │            │                     │
└─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘


--------------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                        Reprezentant legal

    Notã:
    1. Desfãşurãtoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unitãţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
    2. Desfãşurãtorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa


     ANEXA 5-a




    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .........
                                    Localitatea ...........................................
                                    Judeţul ...............................................

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
      PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

                            LUNA ......... ANUL .......

┌────┬─────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐
│Nr. │CNP  │Denumirea serviciului│                       Numãr servicii de îngrijiri medicale                        │Total │Total  │
│crt.│asi- │de îngrijiri medicale│                 la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi              │servi-│numãr  │
│    │gurat│     la domiciliu/   ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤cii   │zile de│
│    │     │ îngrijiri paliative │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│reali-│îngri- │
│    │     │    la domiciliu*)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │zate  │jire**)│
├────┼─────┼─────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┤
│ C0 │  C1 │         C2          │                                  C3                                               │  C4  │   C5  │
├────┼─────┼─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┤
│    │     │serviciu             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │serviciu             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│  1 │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤   x   │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 1           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┬─────┬─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│  2 │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 2           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┼───────┤
│       TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2 +......)                                                             │       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘



----------
    *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
                  ....................

    Note:
    1. Desfãşurãtorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
    2. Desfãşurãtorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu


     ANEXA 5-b




    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu..........
                                    Localitatea............................................
                                    Judeţul................................................

    DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

    LUNA ............ ANUL ..........
┌────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │ Codul   │ Medicul │ Cod  │ Data emiterii │Data inceperii│Data sfarsitului│Nr. zile în │Tarif**)/│  Sumã    │
│crt.│numeric  │de speci-│parafa│ recomandãrii  │episodului de │ episodului de  │ care s-au  │ zi de   │decontatã │
│    │personal │ alitate │medic │pentru servicii│  ingrijirii  │   ingrijirii   │  acordat   │îngrijire│de CAS***)│
│    │al asigu-│ care a  │      │ de îngrijiri  │  medicale la │  medicale la   │îngrijirile │  (lei)  │  (lei)   │
│    │ratului  │  fãcut  │      │  medicale la  │  domiciliu/  │  domiciliu/    │medicale la │         │          │
│    │         │recoman- │      │  domiciliu/   │  îngrijiri   │   îngrijiri    │ domiciliu/ │         │          │
│    │         │ darea   │      │  îngrijiri    │ paliative la │ paliative la   │îngrijirile │         │          │
│    │         │         │      │ paliative la  │  domiciliu   │   domiciliu    │paliative la│         │          │
│    │         │         │      │  domiciliu    │              │                │domiciliu*) │         │          │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ C1 │    C2   │    C3   │  C4  │      C5       │       C6     │       C7       │      C8    │    C9   │C10=C8xC9 │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 1  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 1                                    │            │    x    │          │
├────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 2  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 2                                    │            │    x    │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)         │            │    x    │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘



----------
    *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a
    Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevãzut/prevãzute în decizia pentru aprobarea acordãrii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisã de casele de asigurãri de sãnãtate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
    ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;

          Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al funrizorului
                     ......................

    Note:
    1. Desfãşurãtorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul r ãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
    2. Desfãşurãtorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu


     ANEXA 6-a

    Casa de asigurãri de sãnãtate............
    Furnizorul de servicii medicale..........
    Localitatea..............................
    Judeţul .................................

    1.1 Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ............ ANUL .........


┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────────┐
│Nr. │Tipul de │ Nr. zile  │  Nr. zile │ Tarif/zi │  Suma  │ Total sumã  │
│crt.│asistenta│spitalizare│spitalizare│ spitali- │contrac-│realizatã***)│
│    │balneara │contractate│  efectiv  │   zare   │tata**) │             │
│    │         │           │realizate  │negociat*)│        │             │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│ C1 │    C2   │     C3    │     C4    │     C5   │C6=C3xC5│ C7 = C4xC5  │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│    │   TOTAL │           │           │     X    │        │             │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────────┘



-----------
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.


    1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ........... ANUL ..........


┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │
│ crt. │       │ spitalizare │
│      │       │ realizate   │
├──────┼───────┼─────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│      │ TOTAL │             │
└──────┴───────┴─────────────┘



            Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului
                  ...............................

    Notã:
    Desfãşurãtoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii


     ANEXA 6-b

    Casa de asigurãri de sãnãtate....................
    Furnizorul de servicii medicale..................
    Localitatea......................................
    Judeţul .........................................

    1.1. Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale si in preventorii

    LUNA/TRIM ......... ANUL ............


┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │Sectia│ Nr. zile  │     Nr. zile    │ Tarif/zi  │    Suma   │Total sumã  │
│crt.│      │spitalizare│   spitalizare   │spitalizare│contractata│realizatã**)│
│    │      │contractate│efectiv realizate│negociat*) │           │            │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1  │  C2  │     C3    │        C4       │      C5   │ C6=C3xC5  │ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │TOTAL │           │                 │     X     │           │            │
└────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘



------------
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
    **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;


    1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

    LUNA/TRIM ......... ANUL .........


┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │
│ crt. │       │ spitalizare │
│      │       │ realizate   │
├──────┼───────┼─────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│      │ TOTAL │             │
└──────┴───────┴─────────────┘



        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
              ..............................

    Notã:
    Desfãşurãtoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii


     ANEXA 7-a



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

    LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ
     EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE
                     SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrãrii în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza lateralã       │
│   amiotroficã, sindrom Prader-Willi)                                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renalã cronicã - dializã                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrãrii în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │    de familie/   │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai dupã implantarea unei proteze   │
│   endovasculare (stent) (G3)                                                │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronicã de etiologie virala B, C, D (G4)                         │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepaticã (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplã (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidã (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazicã (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrãrii în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boalã cronicã de rinichi - fazã de predializã (G25)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘



-----------
    *) Se va menţiona vãrsta împlinitã a persoanei cu afecţiune cronicã. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    Note:
    1. În situaţia în care o persoana prezintã mai multe afectiuni incluse in listã, evidenţa va conţine raportarea distinctã pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintã una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintã pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunarã a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

             Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului,
                   ..............................

    Validat de casa de asigurãri
           de sãnãtate
    ............................
    Data: ......................


     ANEXA 7-b



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

        MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE
      SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/
                 MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
                    ÎN LUNA .......... ANUL .........

    I. Intrãri/Ieşiri în/din evidenţã
    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrãrii în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │  medicului de    │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │  specialitate    │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza lateralã       │
│amiotroficã, sindrom Prader- Willi)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renalã cronicã-dializã                                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrãrii în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │din ambulatoriu   │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai dupã implantarea unei proteze   │
│endovasculare (stent) (G3)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronicã de etiologie virala B, C şi D (G4)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepaticã (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplã (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidã (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazicã (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrãrii în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │   din care  │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boalã cronicã de rinichi- fazã de predializã (G25)                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘



----------
    *) Se va menţiona vãrsta împlinitã a persoanei cu afecţiune cronicã. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu


┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│    Lista afecţiunilor cronice       │  Numãr persoane cu afecţiuni cronice:  │
│    pentru care se organizeazã       ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│    evidenţã distinctã la nivelul    │   Rãmaşi   │Intrãri│Ieşiri│   Rãmaşi   │
│      medicului de familie,          │în evidenţã │       │      │în evidenţã │
│    medicului de specialitate        │la sfârşitul│       │      │la sfârşitul│
│       din ambulatoriu*)             │   lunii    │       │      │   lunii    │
│                                     │precedente  │       │      │  în curs   │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│               1.                    │      2.    │   3.  │  4.  │     5.     │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecţiuni incluse în              │            │       │      │            │
│Programele Naţionale de Sãnãtate:    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Diabetul zaharat                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Starea posttransplant             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza,       │            │       │      │            │
│epidermoliza buloasã, scleroza       │            │       │      │            │
│lateralã amiotroficã, sindrom        │            │       │      │            │
│Prader-Willi)                        │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Insuficienţa renalã cronicã-dializã│            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afectiuni pentru care unele       │            │       │      │            │
│medicamente specifice se aprobã prin │            │       │      │            │
│comisie CAS/CNAS                     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Proceduri interventionale percutane│            │       │      │            │
│numai dupã implantarea unei proteze  │            │       │      │            │
│endovasculare (stent) (G3)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Hepatita cronicã de etiologie     │            │       │      │            │
│virala B, C şi D (G4)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Ciroza hepaticã (G7)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie       │            │       │      │            │
│medularã, gamapatii monoclonale      │            │       │      │            │
│maligne, mieloproliferãri cornice şi │            │       │      │            │
│tumori maligne, sindroame            │            │       │      │            │
│mielodisplazice (G 10)               │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│7. Scleroza multiplã (G14)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare,  │            │       │      │            │
│mixte (G16)                          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare │            │       │      │            │
│cu expansiune supraselarã şi tumori  │            │       │      │            │
│neuroendocrine) (G22)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie       │            │       │      │            │
│intestinalã (G31a)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidã (G31b)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│13. Artropatia psoriazicã (G31c)     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã (G31d)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│C. Alte afecţiuni cronice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Boalã cronicã de rinichi-fazã     │            │       │      │            │
│de predializã (G25)                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL                                │            │       │      │            │
└─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘



----------
    *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

    Notã:
    1. În situaţia în care o persoana prezintã mai multe afectiuni incluse in listã, evidenţa va conţine raportarea distinctã pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunarã a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintã una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunarã a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintã pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

         Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului,
                ...............................

    Validat de casa de asigurãri
    de sãnãtate
    .................................
    Data: ...........................

                                   ---------

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 571 din 27 iunie 2011

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016