┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ POLIŢĂ DE ASIGURARE │
│ privind rambursarea cheltuielilor de repatriere şi/sau a sumelor │
│ achitate de către turist, în cazul insolvabilităţii sau │
│ falimentului agenţiei de turism │
├────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Asiguratul │ Denumirea │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Registrul comerţului │
│ ├────────────────────────┬─────────────────┬──────────────┤
│ │ Licenţa de turism │ Nr. │ Data │
│ ├────────────────────────┴─────────────────┴──────────────┤
│ │ Sediul principal │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Telefon │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Fax │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ E-mail │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Agenţia de turism │
├────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Asigurătorul │ Denumirea │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Sediul │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Telefon │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Fax │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ E-mail │
├────────────────────┴──────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│ Beneficiarii │Turiştii, conform condiţiilor de asigurare│
│ │(în temeiul contractelor de comercializare│
│ │a pachetelor de servicii turistice) │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ Suma asigurată │Conform art. 2 din Ordinul ministrului │
│ │turismului nr. 235/2001 privind asigurarea│
│ │turiştilor în cazul insolvabilităţii sau │
│ │falimentului agenţiei de turism │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ Prima de asigurare │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ Cota de primă │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────┤
│ Perioada de asigurare │ De la │ La │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────┤
│La prezenta se anexează condiţiile de asigurare prevăzute în anexa care face │
│parte integrantă din poliţă. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prezenta poliţă a fost eliberată în 3 (trei) exemplare, câte un exemplar │
│pentru fiecare parte şi un exemplar pentru Autoritatea Naţională pentru │
│Turism. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Am primit un exemplar original al poliţei şi anexa. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ Asigurător, Asigurat, │
│ .................. ................. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘