nr. ..........
Încheiat astăzi, .................., ora ........
(ziua, luna, anul)
┌───────────────┬────────┬─────────────────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│Contravenientul│ Adresa │Numărul codului unic │Articolul│Valoarea│ Semnătura │
│ │completă│de înregistrare (CUI)│din actul│amenzii │contraveni- │
│ │ │ sau actul de │normativ │aplicate│ entului │
│ │ │ identificare al │ │ │ │
│ │ │ persoanei, seria, │ │ │ │
│ │ │ nr. , data emiterii │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴────────┴─────────────────────┴─────────┴────────┴────────────┘
Inspector constatator, Operator economic controlat sau
LS, reprezentantul acestuia,
LS,
Am luat cunoştinţă de conţinutul
procesului-verbal cu/fără obiecţiuni.