┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
COMISIA DE PNEUMOCONIOZE Nr.: └─┴─┴─┴─┘ Data: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐
Nume: └───────────────────────────────────┘ Prenume: └──────────────────────────────────┘ Vârsta: └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
CNP: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Locul de muncă cu expunere:
┌─────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
Ocupaţia:└─────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────┘
_______________________________________________________________________________________________________
Diagnosticul de la ultima comisie/Data: Pulberi minerale peumoconiogene:
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐ SiO2 [] Azbest [] alte pulberi []
│ │ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ BP1 (anul): └─┴─┴─┴─┘ BP2 (anul): └─┴─┴─┴─┘
│ │ ┌─────────────┐
│ │ Perioada de expunere (ani): └─────────────┘
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Notă: Înregistraţi interpretarea unei singure radiografii prin ┌─────┐ ┌─────┐
plasarea unui "X" în caseta corespunzătoare de pe acest formular. TE (ani):└─────┘ TR (ani):└─────┘
Descrie radiografia cu ajutorul Clasificării Internaţionale a
Radiografiilor de Pneumoconioză ILO sau folosind Standardul ILO
pentru radiografii. Folosiţi simboluri şi comentarii după caz.
_______________________________________________________________________________________________________
1. Calitatea imaginii: [] Supraexpunere [] Poziţionare [] În expir ________________________
incorectă
[1] [2] [3] [4] [] Subexpunere [] Contrast slab [] Altele ________________________
[] Artefacte [] Defect de developare ________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2A. Alte modificări parenchimatoase DA [] Completaţi secţiunile NU [] Continuaţi cu secţiunea 3A
clasificabile 2B şi 2C
_______________________________________________________________________________________________________
2B. Opacităţi mici: 2C. Opacităţi mari:
│ │ │
a. FORMĂ/DIMENSIUNE │ b. ZONE │ c. DENSITATE │
│ │ │
PRINCIPALE SECUNDARE │ R L │[0/-][0/0][0/1]│ DIMENSIUNE [O][A][B][C]
[p][s] [p][s] │ SUPERIOR [ ][ ] │[1/0][1/1][1/2]│
[q][t] [q][t] │ MIJLOCIU [ ][ ] │[2/1][2/2][2/3]│
[r][u] [r][u] │ INFERIOR [ ][ ] │[3/2][3/3][3/4]│
───────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────────────────────────────────
3A. Alte modificări pleurale DA [] Completaţi secţiunile 3B şi 3C NU [] Continuaţi cu secţiunea 4A
clasificabile
_______________________________________________________________________________________________________
3B. Plăci pleurale Localizare Calcificări Extindere Grosime
Perete toracic │ │(la peretele toracic; combinat
Latero-toracic [O][R][L] │ [O][R][L] │pentru localizarea latero- │ (doar pentru localizare
Antero-toracic [O][R][L] │ [O][R][L] │toracică şi antero-toracică) │ latero-toracică)
Diafragm [O][R][L] │ [O][R][L] │Până la 1/4 din proiecţia │(grosimea > 3 mm pentru a
Alte localizări [O][R][L] │ [O][R][L] │peretelui toracic lateral = 1 │fi consemnate ca prezente)
│ │De la 1/4 la 1/2 din proiecţia│
│ │peretelui toracic lateral = 2 │3-5 mm = a 5-10 mm = b
│ │> 1/2 din proiecţia peretelui │ > 10 mm = c
│ │toracic lateral = 3 │
│ │[O][R] [O][L] │[O][R] [O][L]
│ │[1][2][3] [1][2][3] │[a][b][c] [a][b][c]
─────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────
3C. Obliterarea unghiului costo-frenic [R][L] Continuaţi cu secţiunea 3D NU [] Continuaţi cu
secţiunea 4A
_______________________________________________________________________________________________________
3D. Îngroşarea difuză a pleurei Extindere Grosime
Perete toracic │ │(la peretele toracic; combinat
Localizare │Calcificări│pentru localizarea latero- │ (doar pentru localizare
│ │toracică şi antero-toracică) │ latero-toracică)
Latero-toracic [O][R][L] │ [O][R][L] │Până la 1/4 din proiecţia │(grosimea > 3 mm pentru a
Antero-toracic [O][R][L] │ [O][R][L] │peretelui toracic lateral = 1 │fi consemnate ca prezente)
│ │De la 1/4 la 1/2 din proiecţia│
│ │peretelui toracic lateral = 2 │3-5 mm = a 5-10 mm = b
│ │> 1/2 din proiecţia peretelui │ > 10 mm = c
│ │toracic lateral = 3 │
│ │[O][R] [O][L] │[O][R] [O][L]
│ │[1][2][3] [1][2][3] │[a][b][c] [a][b][c]
─────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────
4A. Alte modificări? DA [] Completaţi secţiunea 4B
_______________________________________________________________________________________________________
4B. Simboluri
[aa][at][ax][bu][ca][cg][cn][co][cp][cv][di][ef][em][es][fr][hi][ho][id][ih][kl][me][pa][pb]
[pi][px][ra][rp][tb]
_______________________________________________________________________________________________________
5. Concluziile comisiei:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Medic Şef, Medic radiolog, Medic specialist/ Medic specialist/ Medic specialist/
secţie/clinică/ Semnătura şi parafa primar de primar de primar de
compartiment Medicina Muncii Medicina Muncii Medicina Muncii
Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa