┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Societatea │
│........................................................................................................................│
│Reprezentant legal │
│............................................................................................................ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sediu social/domiciliu │
│....................................................................................... │
│Telefon .............................. Fax .................................. │
│E-mail ............................. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Autorizaţie Autoritatea Naţională pentru Protecţia Consumatorilor nr. │
│............... din data ........................ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Solicit atribuirea mărcii de responsabilitate conform: │
│- pct. 1, cu următorul conţinut ..................... │
│încadrat în: elipsă dreptunghi │
│[] [] │
│- pct. 2, cu următorul conţinut ..................... │
│încadrat în: elipsă dreptunghi │
│[] [] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în │
│declaraţii, declar pe propria răspundere că cele de mai sus corespund │
│adevărului. │
│........................................................................ în │
│calitate de ................................ │
│(numele şi prenumele persoanei care prezintă cererea) │
│Legitimat cu BI/CI seria ..................... număr │
│........................................... │
│Semnătura ................................... data │
│...................................................... │
│Ştampila │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘