Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Criterii de potrivire │ În completarea fişei vor fi menţionate, │
│crt.│ pentru copilul │ dupã caz, urmãtoarele informaţii: │
│ │ ................... │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. │Fratrie: │ │
│ │- copilul are fraţi/ │Da [] - precizaţi: nume şi prenume.....; CNP...../Nu []│
│ │surori adoptaţi/adoptate │ │
│ │- copilul are fraţi/ │Da [] - precizaţi: nume şi prenume.....; CNP...../Nu []│
│ │surori adoptabili/ │ │
│ │adoptabile*1) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Copilul are o rudã pânã la │Nume şi prenume rudã ......... domiciliul ............ │
│ │gradul al IV-lea care doreşte│ │
│ │sã îl adopte │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Copilul are viaţã de familie │Da [] - precizaţi: nume şi prenume persoanã/familie: │
│ │de minimum 6 luni cu un │Relaţia acesteia cu copilul: ..... (tutore, asistent │
│ │adoptator/o familie │maternal profesionist, persoana/familia care are │
│ │adoptatoare │copilul în plasament/altã situaţie - specificaţi) │
│ │ │Data de la care copilul are viaţã de familie cu │
│ │ │persoana/familia: │
│ │ │Nu [] │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Judeţul │Judeţul în care domiciliazã copilul: │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Vârsta │Vârsta copilului: │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Originea etnicã │român []/maghiar []/rrom []/ucrainean []/german []/ │
│ │ │rus []/turc []/tãtar []/ sârb []/slovac []/bulgar []/ │
│ │ │alta (precizaţi): │
│ │ │Nu se cunoaşte etnia [] │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Sex │M []/F[] │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Limba vorbitã de copil │românã []/maghiarã []/rromani []/ucraineanã []/ │
│ │ │germanã []/rusã []/ turcã []/sârbã []/slovacã []/ │
│ │ │bulgarã []/alta (precizaţi): │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Starea de sãnãtate/nivelul de│Sãnãtos clinic: Da []/Nu [] │
│ │dezvoltare │Boli cronice: Da []/Nu [] │
│ │ │Retard mental: Da - uşor []/mediu/sever []/profund []/ │
│ │ │Nu[] │
│ │ │Handicap: Da - gradul: uşor[]/mediu[]/accentuat []/ │
│ │ │grav []/Nu[] │
│ │ │Întârzieri în dezvoltare: Da []/Nu [] │
└────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘
Menţionaţi dacã data depunerii cererii de deschidere a procedurii adopţiei este
anterioarã sau ulterioarã datei de 7 aprilie 2012
(bifaţi): Înainte de 7.04.2012 []/Dupã 7.04.2012 []
Adoptatorul/familia adoptatoare ....................................
urmeazã sã parcurgã procedura adopţiei interne []/internaţionale []
┌────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Criterii de potrivire │ În completarea fişei vor fi menţionate, │
│crt.│ pentru familie │ dupã caz, urmãtoarele informaţii: │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. │A adoptat un copil/.... copii│Numele şi prenumele copilului/copiilor adoptat/ │
│ │ │adoptaţi ............................................. │
│ │ │CNP-ul copilului/copiilor adoptat/adoptaţi ........... │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Este rudã pânã la gradul al │Numele şi prenumele copilului/copiilor adoptabil/ │
│ │IV-lea inclusiv cu copilul/ │adoptabili ........................................... │
│ │copiii adoptabil/adoptabili │Gradul de rudenie ........................ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Are viaţã de familie*1) cu │Da [] - precizaţi: numele şi prenumele copilului/ │
│ │un copil/..... copii de │copiilor: ............................................ │
│ │minimum 6 luni │CNP-ul copilului/copiilor: ........................... │
│ │ │Forma de protecţie specialã/alternativã în care se aflã│
│ │ │copilul sau, dupã caz, menţionarea altor situaţii care │
│ │ │au condus la convieţuirea cu copilul: ................ │
│ │ │Data stabilirii tutelei/plasamentului la adoptator/ │
│ │ │familia adoptatoare sau, dupã caz, data de la care │
│ │ │are loc convieţuirea: ................................ │
│ │ │Nu [] │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Numãrul copiilor înscrişi în │1/..... │
│ │atestat │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Judeţul de domiciliu │Se va menţiona judeţul în care persoana/familia │
│ │ │domiciliazã: ......................................... │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Vârsta copilului │Se va menţiona vârsta copilului/copiilor care poate/ │
│ │ │pot fi adoptat/adoptaţi, conform menţiunilor din │
│ │ │raportul final de evaluare ........................... │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Etnia copilului pe care │român []/maghiar []/rrom []/ucrainean []/german []/ │
│ │ar dori sã îl adopte │rus []/turc []/tãtar []/sârb []/slovac []/bulgar []/ │
│ │ │alta (precizaţi): │
│ │ │Indiferent de etnie [] │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Sexul copilului pe care │M []/F []/Indiferent de sex [] │
│ │ar putea sã îl adopte │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Limba vorbitã în familie │românã []/maghiarã []/rromani []/ucraineanã []/ │
│ │ │germanã []/rusã []/ turcã []/sârbã []/slovacã []/ │
│ │ │bulgarã []/alta (precizaţi): │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│10. │Poate rãspunde nevoilor unui │Poate sã adopte un copil clinic sãnãtos: Da [] │
│ │copil cu o anumitã stare de │Poate sã adopte un copil cu boli cronice: Da []/Nu [] │
│ │sãnãtate/un anumit nivel de │Poate sã adopte un copil cu retard mental: │
│ │dezvoltare │Da [] - uşor []/mediu []/ sever []/profund []/Nu [] │
│ │ │Poate sã adopte un copil cu handicap: Da: [] - grad: │
│ │ │uşor []/ mediu []/accentuat []/grav []/Nu [] │
│ │ │Poate sã adopte un copil cu întârzieri în dezvoltare - │
│ │ │Da []/Nu [] │
└────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Nr. │ Criterii de potrivire │Informaţii/│Criterii │Persoana/│Persoana/│Persoana/│
│crt.│ pentru copilul │ Descriere │esenţiale│Familia 1│Familia 2│Familia 3│
│ │ ..................... │ │ │(numele) │(numele) │(numele) │
│ │ ..................... │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 1.│Factori-cheie din copilãria │ │ │ │ │ │
│ │timpurie (0-1 an) şi implicaţiile│ │ │ │ │ │
│ │acestora │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 2.│Factori-cheie din istoria │ │ │ │ │ │
│ │copilului (începând cu vârsta │ │ │ │ │ │
│ │de 1 an) şi implicaţiile acestora│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 3.│Vârsta copilului şi dacã vârsta │ │ │ │ │ │
│ │cronologicã este diferitã de │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de dezvoltare │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 4.│Originea etnicã │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 5.│Originea culturalã │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 6.│Religia │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 7.│Limba │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 8.│Nevoile de sãnãtate, inclusiv │ │ │ │ │ │
│ │probleme legate de dizabilitãţi │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 9.│Nevoi emoţionale şi/sau │ │ │ │ │ │
│ │comportamentale, inclusiv │ │ │ │ │ │
│ │tulburãri de ataşament │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 10.│Potenţial intelectual, nevoi │ │ │ │ │ │
│ │intelectuale │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 11.│Nevoi educaţionale │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 12.│Principalele trãsãturi de │ │ │ │ │ │
│ │personalitate │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 13.│Interese/Abilitãţi/Aptitudini │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 14.│Trãsãturi fizice │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 15.│Dorinţe exprimate de copil în │ │ │ │ │ │
│ │legãturã cu adopţia │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 16.│Factori geografici, de mediu etc.│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 17.│Componenţa familiei celei mai │ │ │ │ │ │
│ │potrivite nevoilor copilului │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
În coloanele 4, 5 şi 6 profesionistul bifeazã dacã persoana/familia poate rãspunde
criteriilor de potrivire pentru copil, aşa cum sunt acestea notate în coloana 1 şi
detaliate în coloana 2.
În coloana 3 profesionistul bifeazã doar criteriile pe care le considerã esenţiale
(dintre cele detaliate în coloana 2) şi la care în mod obligatoriu persoana/familia
trebuie sã rãspundã.
Responsabil de caz al copilului*1), Responsabil de caz al persoanei/
............................... familiei adoptatoare,
(numele, prenumele şi semnãtura) ...............................
(numele, prenumele şi semnãtura)
Psiholog,
........................
(numele, prenumele şi semnãtura)
